Приложение №1. Форма заявки для участия в соревнованиях. ЗАЯВКА

Приложение №1

Форма заявки для участия в соревнованиях

ЗАЯВКА

на участие в Чемпионате АССК России 2016-2017 по _______волейболу________________________

(указывается вид спорта)

от команды ___ «Азарт»_________ Вуз__________Забайкальский государственный университет__

(название команды) (наименование вуза)

ССК_______________________ «Гураны»___________________________________

(наименование студенческого спортивного клуба)

№	ФИО (полностью)	Дата рождения	Номер студенческого (аспир. ) билета	Контактный телефон, e-mail	Виза врача
1.	Капитан команды – Тюхменёва Марьяна Владимировна	12. 04. 1994
2.	Власова Мария Алексеевна	25. 03. 1996
3.	Бакаева Анастасия Венеровна	08. 04. 1996
4.	Косякина Ирина Сергеевна	30. 01. 1997
5.	Барахтина Ирина Евгеньевеа	26. 11. 1996
6.	Комогорцева Дарья Николаевна	02. 04. 1996
7.	Сопровождающее лицо –

М. П. Врач ___________________/_________________________/

Печать медицинского подпись ФИО

лечебного учреждения

Председатель ССК __________________/__________________________/

подпись ФИО

Ректор __________________/__________________________/

подпись ФИО