ЗАЯВЛЕНИЕ НА ИЗГОТОВЛЕНИЕ ИДЕНТИФИКАТОРА

Заполняется разборчиво

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ИЗГОТОВЛЕНИЕ ИДЕНТИФИКАТОРА

Оператору персональных данных, ГБОУ школа __________________№ __118_ Выборгского района Санкт-Петербурга,

^{(наименование организации)}

Я ____________________________________________________________________________________________________________________,

^{(фамилия, имя, отчество заявителя)}

Общегражданский паспорт (другой документ, удостоверяющий личность)______________________________________________) Серия _______________ Номер _____________________________________ Выдан: Когда _____/_____/_____________ Кем___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

^{являюсь Родителем; ⁪ Усыновителем; ⁪ Опекуном (Попечителем) несовершеннолетнего _______________________________________________________________________________________________________________}

^{(фамилия, имя, отчество ребенка)}

^{учащегося__3 В класса, Государственного бюджетного образовательного учреждения __________________________________}

_______________________________________№____________^{Выборгского района Санкт-Петербурга}

^{(Средняя общеобразовательная школа / Лицей / Гимназия )}

Согласен с изготовлением идентификатора учащегося для входа/выхода, оплаты школьного питания на территории ГБОУ

Прошу изготовить идентификатор учащегося взамен утраченного

Я, _________________________________________________________________________________________________________________________,

^{(фамилия, имя, отчество заявителя)}

Подписанием настоящего Заявления даю свое добровольное согласие на следующие действия с персональными данными указанного выше несовершеннолетнего, в отношении которого я являюсь законным представителем:

1) ООО «Росохрана Телеком», исполнителю услуг по Государственному контракту от 26. 04. 2017 № 656813, предоставить право на обработку, в том числе автоматизированную, персональных данных, (а именно: имени, фамилии несовершеннолетнего) и связанного с ними идентификатора в КАИС КРО* (подсистеме " Параграф" ) в соответствии с Федеральным законом от 27. 07. 2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» (под обработкой персональных данных в названном Законе понимаются действия (операции) с персональными данными физических лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), передачу, использование, обезличивание, блокирование и уничтожение). Указанные мною персональные данные несовершеннолетнего предоставляются исключительно для изготовления и персонализации идентификатора учащегося для использования в целях проекта " Школьная карта" («Единая карта петербуржца»).

2) ГБОУ _школа___ № __118__ Выборгского района Санкт-Петербурга, являющемуся получателем услуг по Государственному контракту от 26. 04. 2017 № 656813 - передавать сведения о фактах прихода указанного несовершеннолетнего и его ухода на/с территорию(и) ГБОУ __школа_ № __118_ Выборгского района Санкт-Петербурга с использованием автоматизированной Системы контроля доступа в КАИС КРО (на портал " Петербургское образование" ) с последующим отображением данной информации в " личном кабинете родителя" на указанном портале для моего сведения.

3) ООО «Росохрана Телеком», являющемуся оператором учета питания, определенным Комбинатом питания __ООО Серна____, осуществлять сбор, хранение, обработку, передачу персональных данных несовершеннолетнего (а именно - имени, отчества, фамилии, ) и связанного с ними идентификатора " Школьная карта" для осуществления учета льготного питания и моих взаиморасчетов с Комбинатом питания _ООО Серна_____, связанных с оплатой услуг по организации питания на территории ГБОУ __школа_ №___118_ Выборгского района Санкт-Петербурга. Сведения, собираемые ООО «Росохрана Телеком», в рамках указанных полномочий разрешаю передавать Комбинату питания и на портал " Петербургское образование" для последующего отображения в " личном кабинете родителя" для моего сведения.

Согласие на обработку персональных данных, содержащееся в настоящем Заявлениеи, действует в соответствии с законодательством с даты его подписания и до окончания проекта " Школьная карта", либо до момента окончания обучения учащегося в ГБОУ _школа_№_118_ Выборгского района Санкт-Петербурга**.

Дата: _17. 05. 2017 __ Подпись___________

* КАИС КРО - Государственная информационная система Санкт-Петербурга " Комплексная автоматизированная информационная система каталогизации ресурсов образования Санкт-Петербурга"

** При переходе в другую государственную образовательную организацию, законным представителем ребенка подписывается новое соглашение об использовании выпускаемого идентификатора с организацией, в которую учащийся принимается на обучение.