Приложение №1. Форма заявки для участия в соревнованиях. ЗАЯВКА

Приложение №1

Форма заявки для участия в соревнованиях

ЗАЯВКА

на участие в Чемпионате АССК России 2016-2017 по ____волейболу____

(указывается вид спорта)

от команды ___«Сибирские бунтарки»___ Вуз_____Забайкальский государственный университет_____

(название команды) (наименование вуза)

ССК____________«Гураны»______________

(наименование студенческого спортивного клуба)

№	ФИО (полностью)	Дата рождения	Номер студенческого (аспир. ) билета	Контактный телефон, e-mail	Виза врача
1.	Капитан команды – Вегерук Полина Александровна	08. 10. 1998		8 (914) 123-03-59
2.	Бутакова Галина Николаевна	21. 05. 1998		8 (914) 469-23-00
3.	Шеломенцева Александра Сергеевна	22. 11. 1998		8 (914) 446-79-85
4.	Сидоренко Виктория Алексеевна	16. 03. 1999		8 (914) 490-32-27
5.	Павленко Юлия Игоревна	13. 07. 1998		8 (914) 522-52-19
6.	Шипунова Екатерина Олеговна	30. 01. 1997		8 (914) 367-03-32
7.	Кохан Екатерина Евгеньевна	03. 11. 1998		8 (914) 440-14-58
8.	Пунсукова Дулма Пурбожаповна	06. 01. 1998		8 (914) 805-71-89

М. П. Врач ___________________/_________________________/

Печать медицинского подпись ФИО

лечебного учреждения

Председатель ССК __________________/__________________________/

подпись ФИО

Ректор __________________/__________________________/

подпись ФИО