З А Я В К А

ФЕДЕРАЦИЯ ПАУЭРЛИФТИНГА НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

З А Я В К А

на участие команды
^{в чемпионате НСО по пауэрлифтингу}
3-4 июня	2017 г.	г.	Новосибирск, СК Темп

Троеборье классическое

Фамилия, имя	Дата рождения	Разряд/ Звание	Возрастная группа	Вес. кат.	Лучший рез-т (за посл. 12 мес. )	На каких соревн. показан рез-т	Клуб (команда)	Тренеры	Виза врача




Жим лежа классический
Фамилия, имя	Дата рождения	Разряд/ Звание	Возрастная группа	Вес. кат.	Лучший рез-т (за посл. 12 мес. )	На каких соревн. показан рез-т	Клуб (команда)	Тренеры	Виза врача

Даю свое согласие на обработку, использование и хранение персональных данных участников спортивной делегации, согласно Федеральному закону №152-ФЗ от 27. 07. 2006 «О персональных данных», необходимых для организации и проведения вышеуказанных Соревнований

Представитель команды:	К соревнованиям допущено:	человек
	Врач: