Анкета. 1. Ваш пол . 3. Как Вы оцениваете свое состояние здоровья?. 4. Что Вы обычно предпринимаете при возникновении проблем со здоровьем? (нужное подчеркнуть). 5. Занимаетесь ли Вы физкультурой, спортом, закаливанием и т.п.?. 6. Курите ли в

Анкета

Уважаемый респондент! Я, студентка Тверского Государственного Университета, провожу социологическое исследование по теме «Самосохранительное поведение населения». Прошу Вас принять участие в социологическом исследовании. Ответьте на ряд несложных вопросов, это не займет много времени. Все полученные данные будут обобщены, опрос анонимный. Благодарим Вас за сотрудничество.

Выбранные ответы выделять ПОДЧЕРКИВАНИЕМ

1. Ваш пол

Мужской Женский

2. Ваш возраст ________

3. Как Вы оцениваете свое состояние здоровья?

Хорошее Среднее Плохое

4. Что Вы обычно предпринимаете при возникновении проблем со здоровьем? (нужное подчеркнуть)

Ничего не делаю, само пройдет

Пользуюсь народными рецептами

Выполняю рекомендации родных и близких по использованию лекарственных средств

Выполняю рекомендации друзей и знакомых

Обращаюсь за советом в ближайшую аптеку

Сразу же обращаюсь в медицинское учреждение (Выбрать (жирный шрифт): частное – государственное – за границей)

Когда другие средства не помогли, обращаюсь в медицинское учреждение (Выбрать (жирный шрифт): частное – государственное – за границей)

Другое_______________________________________________________________

5. Занимаетесь ли Вы физкультурой, спортом, закаливанием и т. п.?

Нет Да, чем именно? _______________________________

6. Курите ли вы?

Нет Да (кол-во сигарет в день – до 3 3-5 6-9 10-20 больше пачки)

7. Какие алкогольные напитки вы употребляете и сколько раз в неделю? Энергетики________

Пиво _______

Слабоалкогольные напитки ________

Крепкие напитки ________

Алкогольные напитки не употребляю _________

8. Есть ли среди Вашего окружения, люди принимающие наркотики?

Нет Да Затрудняюсь ответить

(продолжение на следующей странице)