Дивизион I этап Чемпионата

Дивизион I этап Чемпионата

«Супер-1600» Сибирского Федерального

Округа по автокроссу

«Кубок Байкала-2017»

18-19 февраля 2017г., г. Иркутск

Стартовый №

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ

ЗАЯВИТЕЛЬ

ВОДИТЕЛЬ

Наименование:

Фамилия:

Лицензия (ФИА, РАФ) №

Имя:

Субьект Федерации

Число месяц год рождения Спортивное звание (разряд)

Город:

Лицензия водителя №

Вод. удостоверение

Паспортные данные

СНИЛС

тел. e-mail:

ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЗАЯВИТЕЛЯ (в соответствии с доверенностью юридического лица)

Субьект Федерации

Фамилия имя

Город

Контактный телефон:

Моб. тел.:

e-mail:

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ " О персональных данных" даю согласие на сбор, хранение, обработку вышеуказанных и других персональных данных, необходимых для организации проведения автомобильного соревнования, на которое подается данная заявка.

Срок действия настоящего согласия с организаторами соревнования начинается с даты объявления приема заявок на участие в автоспортивных соревнованиях и заканчивается после официального награждения победителей текущего сезона.

Подпись заявителя: «___»________________201__г.

Подпись водителя: «___»________________201__г.

АВТОМОБИЛЬ

№ автомобильного паспорта:

Марка:

Группа/класс: Супер-1600

Модель: