по месту предъявления. Справка. для получения услуг по социальной реабилитации. Диагноз: ___. БОС (обучение навыкам диафрагмально-релаксационного дыхания). АДАПТИ

Форма 12

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение социального обслуживания населения «Центр социальной реабилитации инвалидов и детей-инвалидов Калининского района Санкт-Петербурга» ул. Карпинского, д. 38, корп. 4, Тел.: (812) 242-32-13

Запрос

по месту предъявления

Просим выдать справку об отсутствии противопоказаний для получения услуг по социальной реабилитации

______________________________________________________________________________________________

(ФИО, дата рождения)

Адрес: ________________________________________________________________________________

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Справка

для получения услуг по социальной реабилитации

Дана __________________________________________________________________________________

(ФИО, дата рождения)

проживающему по адресу: ____________________________________________________________________________________________

Диагноз: _______________________________________________________________________________________________

Противопоказаний для получения услуг по социальной реабилитации____________ (имеет, не имеет)

Указать к какому виду нарушений относится заболевание ребёнка (нужное подчеркнуть):

ü множественные нарушения развития

ü двигательные нарушения развития

ü нарушения умственного развития

ü сенсорные нарушения развития

ü другие____________________________

С учетом специфики оборудования и диагноза просим указать, может ли посещать следующие процедуры (противопоказания см. на обороте).

БОС (обучение навыкам диафрагмально-релаксационного дыхания)

_______________________________________________________________________________________

АДАПТИВНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА

_______________________________________________________________________________________

Дата: _________________________

(чч. мм. гг. )

Врач__________________/____________________________

Место печати

Противопоказаниями для посещения РЦ являются:

острые психотические состояния;
наличие инфекционных заболеваний;
устойчивая агрессивная тенденция;
суицидные наклонности;
устойчивые поведенческие нарушения, не поддающиеся коррекции.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ УСЛУГ:

БОС(обучение навыкам диафрагмально-релаксационного дыхания)

серьезные нарушения психики, нарушение ритма сердца, заболевание внутренних органов в стадии декомпенсации, эпилепсия и другие состояния, провоцирующие судорожный синдром при гипервентиляционном типе дыхания, наличие диафрагмальной грыжи.