заполняется медицинским работником)

Лист осмотра и опроса пациента от «_____» _______________ 20___ г.

(заполняется медицинским работником)

Фамилия, имя, отчество пациента

Контроль температуры тела

Наличие признаков инфекционного заболевания

Опрос о состоянии здоровья пациента

Опрос о состоянии здоровья лиц, проживающих вместе с пациентом

Фамилия, имя, отчество проводившего осмотр и опрос, подпись

Анкета предварительного эпидемиологического анамнеза

(заполняется пациентом)

В соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, в целях предотвращения заноса инфекции в медицинскую организацию и принятия мер по недопущению распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19, просим Вас ответить на вопросы анкеты. Сообщенные Вами данные составляют врачебную тайну. С учётом информации, представленной в анкете, врачом могут быть заданы дополнительные вопросы.

Я, _________________________________________________________,____.____.________г.р.,

№ п/п

Вопросы для пациента

«ДА»/ «НЕТ»

Примечание

Были ли Вы в течение последних 14 дней в странах, в которых зарегистрированы случаи новой коронавирусной инфекции COVID-19?

Контактировали ли Вы с вернувшимися с территории, где зарегистрированы случаи новой коронавирусной инфекции COVID-19?

Известно ли Вам, есть ли у вернувшихся лиц, с которыми вы контактировали, респираторные синдромы? (в случае положительного ответа на вопрос № 2 Анкеты)

Имеются ли у Вас хронические заболевания бронхолёгочной, сердечно-сосудистой, эндокринной системы?

Имеются ли у Вас признаки ОРВИ (например, повышение температуры, головная боль, ломота в мышцах, резь в глазах, слезотечение, сухой кашель, першение в горле и прочее)? Если да, то какие именно и как давно?

Имелись ли у Вас признаки ОРВИ в последние 14 дней? Если да, то какие именно?

Беременны ли Вы?

Дата: «_____» _______________ 20___ г.

Подпись: _______________________