Добровольное информированное согласие

Добровольное информированное согласие

на проведение профилактических прививок или отказа от них

1. Я, нижеподписавшийся (яся) ______________________________________________

__________________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, год рождения )

Настоящим подтверждаю:

- что мне понятен смысл и цели вакцинации, что профилактическая прививка это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

- что я предупрежден о необходимости проведения профилактических прививок, последствиях отказа от них и о возможных поствакцинальных осложнениях;

- что я проинформирован о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включая обязательный медицинский осмотр перед проведением прививки (а при необходимости – медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Р.Ф. бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях бесплатно;

- что я проинформирован о необходимости выполнения предписаний медицинских работников.

2. Я, осознаю о том, что в соответствии пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17сентября 1998года №157-ФЗ « Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет:

- запрет для граждан на выезд в страны , пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Р.Ф. требует конкретных профилактически прививок.

Временный отказ в приеме граждан на работы или отказ от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями.

Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактических прививок: гепатит А, грипп, клещевой энцефалит добровольно соглашаюсь на проведение вакцинации ________________________________________________________________________

(название вакцины)

добровольно отказываюсь от проведения вакцинации ____________________________________

(название вакцины)

Дата ________________ подпись пациента _________________________________

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок и дал ответы на все вопросы.

Врач ____________________________________________ Дата __________________________