|
|||||
ГАРАНТИЙНОЕ ПИСЬМО (РАСПИСКА). Дата, подпись, личная печать врача. Дата, подпись, личная печать врача. Дата, подпись, личная печать врача. Дата, подпись) ⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2 ГАРАНТИЙНОЕ ПИСЬМО (РАСПИСКА) | |||||
Я, | __________________________________________________________________ (ФИО) | ||||
| |||||
Я, | __________________________________________________________________ (ФИО) | ||||
| |||||
Я, | __________________________________________________________________ (ФИО) | ||||
| |||||
Подтверждаем качество прививочного материала прививки | |||||
__________________________________________________________ (название прививки) | |||||
Копия сертификата качества прилагается, оригинал хранится | |||||
____________________________________________ (место хранения сертификата качества) | |||||
Нами пациент ______________________________________ (ФИО ребенка) обследован, | |||||
противопоказаний к данной прививке не имеет. | |||||
Гарантируем отсутствие, каких-либо осложнений или последствий после прививки. | |||||
Несем полную материальную и уголовную ответственность за здоровье и жизнь | |||||
нашего пациента _______________________________________ (ФИО ребенка) | |||||
| |||||
На основании Гарантийного письма |
Дата, подпись, личная печать врача | ||||
(расписки) и сертификата качества на |
| ||||
прививочный материал МЫ, родители: | |||||
_________________________________ (ФИО) | |||||
_________________________________ (ФИО) |
Дата, подпись, личная печать врача | ||||
Даем согласие на производство прививки |
| ||||
нашему ребенку | |||||
_________________________________ (ФИО) |
Дата, подпись, личная печать врача | ||||
(Дата, подпись) |
| ||||
1. ____________________________________ | |||||
2. ____________________________________ | |||||
|
© helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.
|
|