Главная

Контакты

Случайная статья

• Автоматизация
• Антропология
• Археология
• Архитектура
• Биология
• Ботаника
• Бухгалтерия
• Военная наука
• Генетика
• География
• Геология
• Демография
• Деревообработка
• Журналистика
• Зоология
• Изобретательство
• Информатика
• Искусство
• История
• Кинематография
• Компьютеризация
• Косметика
• Кулинария
• Культура
• Лексикология
• Лингвистика
• Литература
• Логика
• Маркетинг
• Математика
• Материаловедение
• Медицина
• Менеджмент
• Металлургия
• Метрология
• Механика
• Музыка
• Науковедение
• Образование
• Охрана Труда
• Педагогика
• Полиграфия
• Политология
• Право
• Предпринимательство
• Приборостроение
• Программирование
• Производство
• Промышленность
• Психология
• Радиосвязь
• Религия
• Риторика
• Социология
• Спорт
• Стандартизация
• Статистика
• Строительство
• Технологии
• Торговля
• Транспорт
• Фармакология
• Физика
• Физиология
• Философия
• Финансы
• Химия
• Хозяйство
• Черчение
• Экология
• Экономика
• Электроника
• Электротехника
• Энергетика

Status praesens)

Паспортная часть

1. Ф.И.О. больного ребенка: Авдеева Анастасия Васильевна

2.  Год рождения (возраст): 5лет.

3. Пол: женский.

4. Аллергические реакции на лекарства и продукты питания: нет

5. Место жительства: г. Красноярск

6. Дата поступления в клинику: 22.09.2013

7. Проведено койко-дней: 21 день

 8.Диагноз при поступлении: Внебольничная левосторонняя верхнедолевая пневмония (S1-S3). Ателектаз в\ доли (S1-S3) левого легкого.

9. Клинический диагноз: Внебольничная левосторонняя верхнедолевая пневмония (S1-S3). Ателектаз в\ доли (S1-S3) левого легкого.

Жалобы при поступлении: повышение температуры до 39,6, сухой приступообразный кашель, слабость.

Anamnesis morbi: ребенок заболел 16.09.2013 повысилась тепература до 39.9, появился кашель обратились к участковому педиатру, педиатром был поставлен диагноз ОРВИ, назначен арбидол, затем анаферон, от проводимой терапии состояние не улучшилось на 3 день был назначен флемоксин в дозе 250 мг 3 раза в день, состояние так же не улучшилось. 22.09 2013 была вызвана на дом бригада скорой помощи. Госпитализирована в МБУЗ ГКБ№20 для лечения.

Anamnesis vitae:

 1. Антенатальный период развития:

Девочка от второй беременности, вторых родов. Экстрагенитальных заболеваний во время беременности у матери не было. Условия жизни, питание во время беременности расценивает как хорошие.

Течение беременности: без особенностей. Роды в 40 недель срочные, продолжительностью около 8 часов. Течение родов без осложнений. Акушерских вмешательств не проводилось. Окраска околоплодных вод нормальная, плацента без особенностей.

2. Период новорожденности.

Родилась доношенной. Оценка по шкале Апгар 8-9. Масса ребенка при рождении 3200 г, рост 52 см. окружность головы 34 см. окружность грудной клетки 33 см.Закричала сразу, крик громкий, к груди приложена в первые сутки после рождения, сосала активно. Родовой травмы, сыпи, опрелостей не было, уродств нет. Физиологическая убыль массы новорожденного в родильном доме 250 г. Восстановление массы тела на восьмой день. Физиологической желтухи в роддоме не было. Остаток пупочного канатика отпал на 7 сутки, пупочная рана зажила ко 2-ой неделе. Срок пребывания в роддоме 6 суток, выписана домой. Масса при выписке 3100 г. БЦЖ в роддоме.

Грудное вскармливание до 7 месяцев, с 5месяцев смешанное вскармливание . Прибавка массы за первый месяц 600 г.- достаточная. Заболеваний на первом месяце жизни не было.

Нервно-психическое развитие:

Развитие статических и моторных функций

-фиксация взора с 3 недель

-упирается на ножки с 2,5 мес.

-переворачивание с 5 мес.

-удерживание головы с 2,5 мес.

Психоэмоциональное развитие ребенка

-сосредоточение 1 мес.

-улыбка 1 мес.

-гуление 2 мес.

-взятие игрушки 4 мес.

-узнавать мать и близких 5 мес.

Заключение: развитие статических и моторных функций, психоэмоциональное развитие без патологических отклонений.

Перенесенные заболевания и операции отрицает.

Аллергию на медикаменты, бытовые и пищевые аллергены отрицает. Семейной отягощенности по аллергии нет.

Наследственность не отягощена

Социально-бытовой и эпидемиологический анамнез:

Семья полная. Семья проживает в отдельной квартире. Ребенок желанный, обстановка спокойная, доброжелательная, отношения между членами семьи хорошие. Материальное обеспечение удовлетворительное.

В окружении ребенка больных гепатитом, туберкулезом, сифилисом, герпесом нет, был контакта с инфекционным больным 4 недели назад (болел старший брат).

 (Status praesens)

Жалобы на день курации: повышение температуры до 36,8, редкий сухой кашель, слабость, единичные влажные хрипы слева.

Состояние тяжелое за счет дыхательной недостаточности, интоксикации. Самочувствие страдает.

Общий осмотр

Сознание ясное. Ребенок вялый. Выражение лица беспокойное, пассивен.. Сон беспокойный с частыми пробуждениями. Аппетит снижен. Температура тела 36,8. стигм дизэмбриогенеза нет.

Кожа

Кожные покровы бледные, влажные, эластичные, без видимых патологических высыпаний. Дермографизм белый.

Видимые слизистые оболочки и склеры.

Слизистые оболочки бледные, влажные, гладкие, без патологических элементов.

Склеры белые. Иктеричности, инъецированности сосудами не отмечается.

Придатки кожи

Волосы мягкие, густые, светло-русые, без патологических изменений.

Ногти бледно-розового цвета, обычной формы, патологических изменений нет.

Подкожно- жировой слой

Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отеков нет. Тургор мягких тканей на внутренних поверхностях плеча и бедра удовлетворительный.

                                      Опорно-двигательный аппарат

Телосложение не правильное (сколеоз). Визуально мышечный тонус удовлетворительный.

                                                            Костная система.

Голова правильной формы, величина соответствует возрасту.

Глазные щели обычной формы и размера, подвижность глазных яблок нормальная. Зрачки одинакового размера, округлой формы. Глазные симптомы (Мари, Мебиуса, Кохера, Грефе, Штельвага ) отрицательные. Носогубные складки симметричные. Ушные раковины обычной формы, симметричные. Соотношение лицевого и мозгового отделов черепа правильное.

Грудная клетка.

Форма цилиндрическая. Ширина межреберных промежутков умеренная. Ход ребер имеет умеренно косое направление. Костные структуры и межреберные промежутки симметричны. Деформации грудной клетки отсутствуют.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична и податлива. Целостность костей (ключицы, ребра, лопатки, грудина) сохранена. Патологические изменения отсутствуют.Перкуссия по ключице, ребрам, грудине безболезненна.

Позвоночник

Искривления позвоночника. Болезненность отсутствует. Западения или выпячивания остистых отростков отсутствуют. Движения сохранены в полном объеме.

Суставы конечностей

Форма правильная, величина одинаковая, объем не изменен. Кожа над суставами не изменена. Отечность мягких тканей, сглаженность контуров отсутствует.

При пальпации болезненность, отечность, местное повышение температуры не определяется. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны.

Мышечная система.

Развитие мышц умеренное, соответствует возрасту и полу. Развитие мышц одинаково на симметричных участках тела. Визуально мышечный тонус достаточный. При пальпации мышцы упругие, одинаково развиты на симметричных участках тела. Мышечный тонус соответствует возрасту и полу. Мышечная сила одинаковая на симметричных конечностях, соответствует возрасту и полу, достаточная.

Органы дыхания.

Дыхание через нос свободное. Голос ребенка громкий. Слизистая оболочка зева, миндалин, задней стенки глотки бледная, чистая. Миндалины не увеличены.

Грудная клетка правильной нормостенической формы, симметрична. Левая половина грудной клетки ограничено участвует в акте дыхания. Одышка в покое смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры. Число дыхательных движений 26 в минуту. Ритм регулярный. Дыхание поверхностное. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Кожно-подкожные складки на грудной клетке симметричны.

При сравнительной перкуссии притупление легочного звука слева по передне-боковой поверхности       

Топографическая перкуссия.

Нижние границы

При аускультации дыхание жесткое, резко ослаблено слева. Хрипов слева.

Сердечно-сосудистая система.

Область сердца не изменена. Патологические пульсации отсутствуют. Венозный рисунок выражен умеренно. Верхушечный толчок определяется в четвертом межреберье на левой среднеключичной линии ограниченный, положительный, умеренной силы, невысокий. Сердечный толчок визуально не определяется. Перкуссия сердца

Границы относительной сердечной тупости

-Правая: кнаружи от правой парастернальной линии на 0,5 см.

-Верхняя: третий межреберный промежуток.

-Левая: по левой среднеключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости.

-Правая: 0,5 см кнутри от левой парастернальной линия.

-Верхняя: третье ребро.

-Левая: на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Число сердечных сокращений- 80в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Патологической пульсации не выявлено.

Органы пищеварения.

Диспепсических расстройств на момент курации нет.

Аппетит снижен.

Слизистая полости рта сухая, бледная окраски, блестящая.

Язык бледно-розового цвета, сухой , умеренно обложен белым налетом, язв и трещин нет. Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев спокоен.

Живот при осмотре стоя и лежа обычной величины, форма правильная округлая, отделы живота симметричны. Брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика отсутствует. Живот при пальпации мягкий б\ болезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы поражения печени (Ортнера, Керра, Мерфи, Мюсси, Боаса) отрицательные. Печень у края реберной дуги.

Стул: регулярный, оформленный 1-2 раза в сутки.

Селезенка в положении на спине и на правом боку не пальпируется.

Мочевыделительная система.

Осмотр: кожа бледная, отеков и пастозности нет. Поясничная и надлобковая область без патологии.  Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется, область проекции мочевого пузыря безболезненна. Мочеточниковые точки б\ болезненны.

симптом 12 ребра  отрицательный с обеих сторон. Диурез адекватный. Мочеиспускания свободные, нормальной частоты.

Предварительный диагноз: Внебольничная левосторонняя верхнедолевая пневмония (S1-S3). Ателектаз в\ доли (S1-S3) левого легкого.

Поставлен на основании:

1. жалоб : на повышение температуры до 39,6, сухой приступообразный кашель, слабость.

2. анамнеза заболевания: ребенок заболел 16.09.2013 повысилась тепература до 39.9, появился кашель обратились к участковому педиатру, педиатром был поставлен диагноз ОРВИ, назначен арбидол, затем анаферон, от проводимой терапии состояние не улучшилось на 3 день был назначен флемоксин в дозе 250 мг 3 раза в день, состояние так же не улучшилось. 22.09 2013 была вызвана на дом бригада скорой помощи. Госпитализирована в МБУЗ ГКБ№20 для лечения.

3. данных объективного обследования: Состояние тяжелое за счет дыхательной

недостаточности. Самочувствие страдает.. Левая половина грудной клетки ограничено учавствует в акте дыхания. Одышка в покое смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры. Число дыхательных движений 24 в минуту. Ритм регулярный. Дыхание поверхностное. При сравнительной перкуссии притупление легочного звука слева по передне-боковой поверхности. При аускультации дыхание жесткое, резко ослаблено слева. Тоны сердца ясные, ритм правильный.

План обследования:

1. общий анализ крови

2. биохимический анализ крови (альбумин, креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ, общий белок, билирубин, амилаза)

3. анализ крови на электролиты

4. общий анализ мочи

5. обзорная рентгенография органов грудной клетки

6. бак. анализ мокроты.

7. Кал на я\г.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований:

1. общий анализ крови (22.09.2013)

Заключение: увеличенная СОЭ( воспаление бактериальной этиологии).

2. общий анализ мочи(22.09..2013)

Заключение: норма

3. биохимический анализ крови (22.09.2013)

Заключение: повышение уровня СРБ свидетельствует о воспалительном процессе.

4. электролиты: (23.09.2013)

Заключение: норма

5. Обзорная рентгенография органов грудной клетки(22.09.2013): интенсивное гомогенное снижение пневмотизации за счет инфильтрации с четкими контурами в проекции верхней доли левого легкого

6.Бак .анализ мокроты: (25.04.2013):

выделен –str.Viaridans 10⁸.

7.Анализ мокроты: (24.09.2013):

гнойная, густая, эп. плоский 1-2 в п\з, лейк – в большом количестве, КУМ- не обнар.

ДНЕВНИК

Дифференциальный диагноз:

 Дифференциальный диагноз надо проводить с полостной формой рака легкого, каверной при открытом туберкулезе, нагноившейся эхинококковой кистой, которая по сути дела является абсцессом паразитарного происхождения, а также с различными видами ограниченных эмпием плевры. Зная симптомы и клиническую картину инфекционных деструкции легких, можно легко отличить их от других заболеваний с образованием полости в легких.

Для туберкулеза характерны: Жалобы пациентов обычно минимальны: кашель (иногда с выделением мокроты с примесью крови), слабость и похудание, анорексия, потливость, особенно ночью, лихорадка, иногда боль в груди. При физикальном исследовании грудной клетки можно выслушать хрипы в зоне поражения, притупление перкуторного звука в зоне инфильтративных изменений в легких. При наличии каверн (при открытом туберкулезе) можно определить симптомы, аналогичные тем, которые наблюдаются у больных с хроническим абсцессом.

При рентгенологическом исследовании в 85 % наблюдаются очаги затемнения в области верхушечного и заднего сегментов верхней доли легкого, в 10 % поражение наблюдается в верхнем сегменте нижней доли. Рентгенологическая картина туберкулеза легких весьма разнообразна. Это могут быть локальные узелковые образования, туберкулезная пневмония, милиарный туберкулез, каверны, туберкулема, похожая на периферический рак легкого, бронхостеноз или бронходилатация. контакт с лихорадящими больными, длительный субфебрилитет, длительный сухой или влажный кашель, кровохарканье, скудная физикальная картина в начальных стадиях болезни.

Решающее значение имеет бактериоскопия мокроты трехкратно и рентгенологическое исследование.

Для рака легких характерны: пожилой возраст, онконаследственность, наличие хронического заболевания дыхательной системы, кровохарканье, исхудание. В OAK — анемия и увеличение СОЭ, на рентгенограмме — округлая тень с просветлением (не всегда с наличием горизонтального уровня).

Эхинококкоз —Симптомы: кровохарканье, сухой кашель, одышка. Температура тела нормальная, признаков туберкулеза, рака, эмфиземы не обнаруживается. Решает вопрос диагноза рентгенологическое исследование — выявляется киста, обычно в нижней доле справа. Обычно различают три стадии развития заболевания.

При прорыве нагноившейся кисты в бронхи откашливаются гнойное содержимое, обрывки оболочек кисты, сколексы (мелкие дочерние пузыри). Попадание в бронхи эхинококковой жидкости, оболочек пузырей и мелких дочерних кист может вызвать асфиксию. Прорыв кисты в бронхи сопровождается тяжелым анафилактическим шоком вследствие всасывания токсичной эхинококковой жидкости и воздействия ее на рецепторный аппарат.

Нередко появляются уртикарные высыпания на коже.

При эхинококкозе легких нередко отмечается повышение температуры тела, обусловленное перифокальным воспалением. При нагноении кисты температура тела повышается до 38-39 °С и держится долго.

При осмотре грудной клетки при больших кистах иногда определяют ее выбухание на стороне поражения, расширение межреберных промежутков. В области прилежания эхинококкового пузыря выявляют притупление перкуторного звука. Аускультативные данные весьма разнообразны: при перифокальном воспалении выслушиваются хрипы; при наличии опорожнившейся полости и заполнении ее воздухом - бронхиальное, иногда амфорическое дыхание. Кисты, расположенные у корня легкого, а также кисты небольших размеров не сопровождаются указанными симптомами.

При рентгенологическом исследовании в легком обнаруживают одну или несколько гомогенных теней округлой или овальной формы с ровными четкими контурами . Иногда определяют обызвествление фиброзной капсулыПри гибели паразита и частичном всасывании жидкости между хитиновой оболочкой и фиброзной капсулой образуется свободное пространство, которое при рентгенографии выявляется в виде серпа воздуха (симптом отслоенияПри прорыве нагноившегося эхинококка в бронх рентгенологическая картина аналогична картине, наблюдаемой при абсцессе легкого, т. е. выявляется полость с ровными внутренними стенками и уровнем жидкости. В клиническом анализе крови определяют эозинофилию, увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Постановке диагноза помогают:

реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) - достоверный диагностический титр 1:200-250 и выше;

иммуноферментный анализ (ИФА) - реакция считается положительной при оценке в 2-3 плюса.

Бронхиолит развивается преимущественно у детей первого года жизни. По остроте и выраженности клинических симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности он часто сходен с острой пневмонией. При этом на первый план быстро выходит дыхательная недостаточность, определяя тяжесть заболевания. Развиваются выраженная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, эмфизема, периоральный и общий цианоз, быстро присоединяется лёгочно-сердечная недостаточность. При перкуссии над лёгкими определяется коробочный звук, аускультативно дыхание чаще ослаблено, выслушивается большое количество рассеянных мелкопузырчатых хрипов. В отличие от пневмонии отсутствуют клинически выявляемые локальные изменения в лёгких и инфильтративно-воспалительные очаги в лёгочной паренхиме при рентгенологическом исследовании.

Саркоидоз. Течение подострое или хроническое, нередко волнообразное; отмечаются слабость, субфебрилитет, боль в груди, сухой кашель, снижение аппетита. Хрипы в легких прослушиваются редко и в небольшом количестве. Иногда саркоидоз начинается остро с высокой температуры, припуханием суставов конечностей, появления узловатой эритемы, главным образом, на коже голеней, увеличения периферических лимфатических узлов. Клинические проявления саркоидоза и степень их выраженности весьма разнообразны. Для большинства случаев характерно несоответствие удовлетворительного общего состояния и обширности поражения легочной ткани и внутригрудных лимфатических узлов. Начало заболевания может быть бессимптомным, постепенным или острым. При отсутствии клинических проявлений, что наблюдается у 10% больных, заболевание обычно выявляется при рентгенологическом исследовании грудной клетки.

Самым серьёзным осложнением при саркоидозе является развитие дыхательной недостаточности.

Диагноз саркоидоза устанавливают, когда клинические и ретгенологические признаки подтверждены гистологически наличием неказеифицированных эпителиоидноклеточных гранулём.

Этиология : Этиология пневмонии в существенной степени зависит от условий её возникновения (домашняя, госпитальная и т.д.), а также от возраста ребёнка, поэтому эти факторы надо обязательно учитывать при назначении антибактериальной терапии.

Внебольничные пневмонии у детей до 6 мес жизни чаще всего обусловлены грамотрицательной кишечной флорой и стафилококками. Основной возбудитель атипичных пневмоний, протекающих на фоне нормальной или субфебрильной температуры, - Chlamydia trachomatis, инфицирующая ребёнка интранатально, а манифестирующая через 1,5-2 мес. У недоношенных и детей с иммунодефицитом пневмонии могут быть вызваны условно-патогенной микрофлорой и простейшими (например, Pneumocystis carinii). У детей старше 6 мес преобладающий возбудитель внебольничных пневмоний - пневмококк (35-50%). Реже (7-10%) заболевание вызывают гемофильная палочка и представители семейства Neisseriaceae (например, Moraxella catarrhalis). У детей школьного возраста пневмонии, вызванные гемофильной палочкой, почти не возникают, но увеличивается частота атипичных пневмоний, обусловленных Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae. Ведущая роль в возникновении внутрибольничных пневмоний принадлежит грамотрицательной флоре (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa), реже золотистому стафилококку. Больничная флора нередко бывает резистентна к большинству применяемых антибиотиков. Внутрибольничные пневмонии имеют наиболее тяжёлые течение и исход.