Нефропротективті, гиполипидемиялық, керек жағдайда алмастырушы терапияларды тағайындау
1,0
0,5
Емнің эффективтілігінің критерийлерін анықтау
1,0
0,5
Науқаспен оптимальді қатынасты дұрыстау және қобалжуды басу
1,0
0,5
Қорытынды балл
Максимальды балл- 20
Стандартты әртіске арналған сценарийдің мәтіні және оның ролінің сипаттамасы:
Шағымы: аздаған қақырықты жөтел, жүдеу, бел тұсындағы ауырсыну, бет пен аяқтағы ісіктер.
Сұрақтың мәні
Әртіс үшін сұрақтың қойылуы
Жауабы
Ісіктердің пайда болуын нақтылау
Ісіктер басында қандай аймақта пайда болды
Ісіктер басында бетте, ал одан кейін аяқтардың басында, балтырларда пайда болды
Шағымдардың пайда бо-луы мен провокациялық факторлардың арасында байланысты нақтылау
Шағымдардың пайда болуы немен байланысты? Олардың пайда болуына әсер еткен факторлар бар ма?
Бірінші рет шағымдар 3 ай бұрын бастан кешкен ЖРВИ байланысты өзенде шомылғаннан кейін пайда болды
НС-ң дамуына әсер ететін факторлар мен ауруларды анықтау
Буындар ауруларымен аурасыз ба? Себепсіз терідегі бөртулер, периодты түрдегі дене қызуының жоғарлауы болды ма? Қант диабеті, жұқпалы аурулармен аурасыз ба (туберкулез, вирусты гепа-титтер)? Дәрілік препарат-тарды (СЕҚҚП, тырысуға қар-сы, антибактериальді т.б.) қабылдадыңыз ба, вакцинация жүргізілді ме?
Жоқ, бұрын ешқандай аурулармен ауырмағанмын. Дәрілік препа-раттарды қабылдаған жоқпын. Вакцинациялар жүргізілмеген.
Жанұялық анамнезді анықтау
Сіздің туыстарыңызда бүйрек аурулары бар ма?
Жоқ
Анамнезі:өзін 3 айдан бері аурумын деп санайды, сол кезде жқтел, әлсіздік пайда болған. Бастан кешкен ЖРВИ байланысты кейін бір айдан соң зәр анализінде өзгерістер анықталған, 3 аптадан соң балтырда ісіктер пайда болып, анасарка сатысына дейін тез көбейген. Жағдайы жедел нефрит деп бағаланған. Метиндолмен емдеу тағайындалған, аздаған жағдайының жақсаруы байқалған.
Объективті:салмағы 70 кг, бойы 172 см. жағдайы орташа ауырлықта. Науқас астеникалық дене бітімді, айқын ісіктік синдром, қақырықты жөтел, тырнақтың сағат әйнегі тәрізді өзгерісі. Өкпеде везикулярлы тыныс, сол жақта жоғары бөлігінде әлсіреген. ТАЖ – 19 рет мин. Жүрек тондары тұнықталған, ырғақты, ЖСЖ - 80 рет мин. АҚҚ - 120/80 мм сын. бағ. Бауыр қабырға доғасында. Бүйрек проекциясы пальпациясы ауырсынады. Ұрғылау симптомы екі жақты он. Зәр мөлшері азайған.
Қабылданған сұйықтық мөлшері _____1500 мл___________
№ порциялар
сағат
Салыстырмалы салмағы
Зәр көлемі, мл
6.00
9.00
12.00
15.00
18.00
21.00
24.00
3.00
күндізгі диурез ___400______
түнгі диурез ___200___
жалпы диурез _____600____
ШФЖ:Кокрофт-Гоулт формуласы бойынша есептеу: (140 - жасы) х салмағы кг х коэф
0,82 х сарысудағы креатинин мкмоль/л
Коэффициент: ер адам=1, әйел=0,85.
Инструментальдық мәліметтер:
Өкпе рентгенографиясы
Өкпе рентгенографиясы:спецификалыққабыну ошағы ортасында каверна түзген казеозды некроз аймағы бар, лимфоидты, эпителиоидты және Пирогов-Лангерганс алып клеткаларымен қоршалған.
Бүйрек УДЗ: жұмыр эхонегативті түзілімдер, айқын эхопозитивті эффект беретін тығыз қабықпен қапталған. Каверна ортасында жеке эхопозитивті құрылымдар, айқын акустикалық жолдар бар.
«Бүйрек туберкулезі кезіндегі нефротикалық синдром» клиникалық жағдайы бойынша жауаптар эталоны
№
Шағымдар мен анамнез жинау
Жүйелі және тәртіппен жүргізілді
Аурудың симптомдарын салыстырмалы диагностика мақсатында қосымша сұрақтар қою арқылы нақтылау
Салыстырмалы диагностика мақсатында барлық сұрақтар қойылды
Физикальді қарауды жүргізу – жалпы қарау
Беті, аяқ басы мен балтырының ісінуі анықталды (ісігі жұмсақ консистенциялы), ережелерді сақтаумен АҚ дұрыс өлшенді
Зәр шығару жүйесін қарап тексеру
Бүйректің пальпациясы (пальпация кезінде ауру сезімі), ұрғылау симптомы (екі жақта да он) жүргізілді.
Алдын-ала қойылатын диагнозды негіздеп қою
Шағымдарын – алғашқыда бетінде, сосын аяқ басы мен балтырында симметриялы ісінудің пайда болуы; дебютінде салқын тиюмен байланысын; пальпацияда бүйректер проекциясында ауру сезімнің анықталуын; ЖЗА-де нефротикалық деңгейдегі протеинурияны (тәуілігіне 3 г/л жоғары) ескере отырып мына диагноз қойылады:
«Бүйрек туберкулезі. Нефротикалық синдром»
Лабораторлы зерттеу жоспарын тағайындау
Жалпы қан анализі, жалпы зәр анализі, зәрмен белоктың тәуіліктік экскрециясы, коагулограмма, ҚБХА - белок және оның фракциялары, креатинин, мочевина, жалпы холестерин деңгейі, липопротеидтер; Зимницкий сынамасы; ШФЖ-н есептеу
Алдын-ала қойылған диагноздың негізделуін, сонымен бірге нефротикалық деңгейдегі протеинурияны (тәуілігіне 3 г/л жоғары); гипопротеинемияны, гипоальбуминемияны, гиперхолестеринемияны; гиперкоагуляцияны; рентенография ескере отырып, бүйректің экскреторлы урографиясыны, бүйректің УДЗ мына диагноз қойылады: «Бүйрек туберкулезі. Нефротикалық синдром».
Емдеу тәсілін анықтау
1. Диета тұзды шектеу. Сұйықтық қабылдау тәртібі: диурез көлемі + 500мл
2. Посиндромды терапия (диуретиктер)
3. Арнамалы туберкулезге қарсы заттар: бірінші қатар препараттары
4. Нефропротективті терапия (ААФИ)
5. Гиполипидемиялық терапия (статиндер)
Қажет болған кезде алмастырушы
терапия (альбумин)
Патогенетикалық терапия:
1. Консервативті ем
а) Арнамалы туберкулезге қарсы заттар: бірінші қатар препараттары - ГИНК туындылары (тубазид), рифампицин, этамбутол, стретомицин және 2 қатар препараттары: ПАСК, канамицин және т.б.
б) Ангиопротекторлар.
в) СЕҚП (индометацин, вольтарен).
г) Перитонеальды диализ, гемидиализ
2. Оперативті ем: бүйрек резекциясы, кавернэктомия.
Синдромды ем - Диуретиктер
Нефропротекциялық, гиполипидемиялық және орын басушы (альбумин) емдер
Ілметік диуретик – Фуросемид 40-80 мг 1 рет к/т таңертең;
Тиазидті диуретик – Гипотиазид 25-50мг 1 рет таңертең.
Фозиноприл 5 мг немесе рамиприл 2,5 мг немесе моэксиприл 7,5 мг 1 рет тәулігіне АҚҚ және қандағы калий деңгейі бақылауымен.
Аторвастатин 10 мг немесе симвастатин 20 мг немесе розувастатин 10 мг 1 рет тәулігіне
Қажет болса (нефротиалық криз қаупі) -альбумин 10% 200 в/і белок және оның фракциялары деңгейі бақылауымен
Емнің эффективтілігінің критерийлерін анықтау
1. Жағдайының жақсаруы – ісінудің азаюы немесе жоқ болуы, тәуіліктік диурездің ұлғаюы
2. Лабораторлы анализдердің оң динамикасы – протеинурияның азаюы, қандағы белоктың деңгейінің қалыпқа келуі, холестерин деңгейінің төмендеуі
Науқаспен оптимальді қатынасты дұрыстау және қобалжуды басу
Толық өз-өзін ұстауы, дағдыларды дұрыс орындауы
Симуляцияның жабдықталуы:
1. Тапсырмамен парақ, волонтерге (науқасқа) арналған сценарии, қадамдарды бағалау критерийлері
2. Лабораторлы анализдер
3. Зимницкий сынамасының, ШФЖ анықтау үшін Кокрофт-Гоулт формуласы
4. Өкпе рентгенографиясы
5. Экскреторлык урографиясы қорытындысы
6. Бүйректің УДЗ қорытындысы
7. Тонометр, фонендоскоп
Жихаз-саймандар:оқу бөлмесі – дәрігер кабинеті.
1. Жастықты тақтай төсек (кушетка) – 1
2. Құжаттарға арналған үстел – 1
3. Дәрі-дәрмектермен медициналық шкаф
Әзірлеушінің аты жөні: доц. Джубанова Г.И.
Рецензент аты жөні:
АМДБЖИ кардиология кафедрасының менгерушісі,
мғд, проф. Атарбаева В.Ш.
№3 терапия бойынша интернатура және резидентура кафедрасының,
мғд, проф. Косанова А.К.
КОП отырысы хаттамасының номері және бекіту күні: №4 30.01.2014 ж.
