РАСПИСКА - УВЕДОМЛЕНИЕ

В КГКУ УСЗН по г. Белокурихе и Солонешенскому району

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении ежегодной денежной выплаты

для подготовки к школе учащихся 2-11 классов из многодетных семей

Я,___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью, дата рождения)

проживающая (щий) по адресу г.Белокуриха,_______________________________

___________________________________________________________тел.____________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

ПАСПОРТ

серия

номер

При перемене места жительства дата снятия с регистрационного учета по прежнему месту жительства

Дата регистрации по месту проживания

дата выдачи

кем выдан

СНИЛС

прошу назначить ежегодную денежную выплату на ребенка (детей):

№ п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц, год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Для назначения ежегодной денежной выплаты

представляю следующие документы:

№ п/п	Наименование документов (сведений)	Количество экземпляров
1.	Документ, удостоверяющий личность
2.	Свидетельства о рождении детей, не достигших возраста 18 лет
3.	Справку из соответствующей управляющей организации, в том числе при непосредственном управлении собственниками помещений в многоквартирном доме, или городской (сельской) администрации, отдела внутренних дел, подтверждающую совместное проживание родителя (опекуна, попечителя) с ребенком
4.	Справку об обучении в общеобразовательном учреждении на каждого ребенка
5.	Выписку из решения органов местного самоуправления об установлении над ребенком опеки (попечительства) – в случае установления опеки (попечительства)
6.	Справку из органов управления образованием о неполучении опекуном (попечителем) денежного содержания на ребенка – в случае установления опеки (попечительства)
Дополнительно предоставляю
1.
2.
3.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. _____________________

В отношении детей: не лишен(а) родительских прав, дети не переданы под опеку, не находятся на полном государственном обеспечении, не приобрели в возрасте до 18 лет дееспособность в полном объеме (вступление в брак либо эмансипация).

Сумму ежегодной денежной выплаты, излишне выплаченную по моей вине, обязуюсь возместить в соответствии с законодательством Российской Федерации. О возможности взыскания излишне выплаченной суммы ежегодной денежной выплаты в судебном порядке предупрежден(а)._______________________________

На обработку предоставленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью назначения и выплаты ежегодной денежной выплаты в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Алтайского края, согласен(на). Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы. Я не возражаю против обмена (прием, передача) моими персональными данными с органами и организациями, имеющими сведения, необходимые для назначения и выплаты ежегодной денежной выплаты:

№ п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи, степень родства с несовершеннолетним ребенком *	Подпись





6.
7.

*согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних детей дают их законные представители.

Настоящее согласие действует в течение пяти лет после прекращения оказания мне мер социальной поддержки. По истечению срока действия согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании заявления, поданного в управление социальной защиты населения по _г. Белокурихе и Солонешенскому району

(городской округ, муниципальный район)

Подтверждаю, что номер расчетного счета, указанный мной в заявлении, является национальным платежным инструментом. Об условиях перечисления средств предупрежден(а) ______________________________________

(подпись заявителя)

_____________________________________________________________________

(банковский счет, счет платежной системы МИР, номер организации федеральной почтовой связи)

«_____»_________________20____г. ______________________________________________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы гр.___________________________________________________________________________

приняты «____» ____________20____г.

регистрационный № ___________________ ________________________________

(подпись специалиста (оператора МФЦ)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА - УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы для назначения ежегодной денежной выплаты гр.______________________________________________________________________________________

принял«____»_____________20___г. №_______

___________________________

(подпись специалиста (оператора МФЦ)