Травматичний шок

Травматичний шок

План:

1. Визначення травматичного шоку.

2. Патогенез травматичного шоку.

3. Симптоматика травматичного шоку.

4. Класифікація травматичного шоку.

5. Принципи боротьби із шоком.

6. Принципи етапного лікування уражених у стані шоку.

Травматичний шок є відповідною реакцією організму на важку механічну травму чи опік. У залежності від етіології необхідно розрізняти дві форми травматичного шоку:

А. Шок від механічної травми

Б. Опіковий шок.

В умовах війни травматичний шок може зустрічатись приблизно в 1/4 -1/5 хірургічних контингентів уражених, у мирних умовах від 1/4 до 3/4. Розвитку шоку сприяє крововтрата, охолодження, фізичне стомлення, психічна травма, голодування, гіповітаміноз. Пізній винос потерпілих, вторинна травматизація в процесі евакуації, спізніла і неповноцінна медична допомога спричиняють частішання випадків шоку. Комбіновані поразки, як більш важкі відносно частіше ускладнюються шоком.

Для пояснення патогенезу шоку запропонований ряд теорій: токсична, крово - і плазмовтрати, гіпокапнії й ін. Найбільш обґрунтована нервово-рефлекторна теорія. Шок розглядається як своєрідний нервово-дистрофічний процес.

еректильна фаза шоку– Могутня аферентна пульсація надходить у центральну нервову систему і викликає тут спочатку короткочасні явища розлитого порушення .

Незабаром порушення змінюється гальмуванням, що поступово здобуває розлитий характер. Виникає торпідна фаза шоку, для якої характерне гноблення всіх життєво важливих функцій. Розвивається гостра судинна недостатність, дихальна недостатність, порушення обміну, діяльності залоз внутрішньої секреції. Усе це у свою чергу негативно позначається на функції центральної нервової системи й обтяжує вплив травматичного шоку, створюється "порочне коло". Серед порушень гемодинаміки при торпідному шоку необхідно, насамперед , згадати про падінні артеріального і венозного тиску, зменшенні маси циркулюючої крові, рефлекторному спазмі дрібних судин. Розлади кровообігу і зовнішнього подиху приводять до порушення газообміну. Розвивається циркуляторна і дихальна гіпоксія, від якої страждають у більшому чи меншому ступені всі органи і тканини й особливо центральна нервова система, чуттєва до кисневої недостатності. У виникненні гіпоксії при шоку, очевидно, відіграють роль також порушення ферментних систем тихорецького подиху.

Прогноз при шоку багато в чому залежить не тільки від важкості травми, але і глибини і тривалості гіпоксії. Останній фактор побічно визначається в польовій обстановці по ступені артеріальної гіпотонії і її тривалості.

За часом виникнення розрізняють шок первинний і вторинний.

Первинний шок розвивається відразу після травми в найближчий відрізок часу (через 1-2 години). Такий шок є безпосереднім результатом травми.

Вторинний шок виникає 4-24 години після травми і навіть пізніше, часто в результаті додаткової травматизації потерпілого. Частим різновидом вторинного шоку є післяопераційний шок у поранених. Під впливом додаткової травматизації можливі також рецидиви шоку в потерпілих, звичайно протягом 24-36 годин. Нерідко шок розвивається після зняття джгута з кінцівки.

Симптоматика шоку.

У еректильній фазі потерпілий знаходиться у свідомості. При цьому в потерпілого відзначається рухове і мовне порушення, нерідко виражене реакція на біль. Обличчя і видимі слизуваті гиперемированы (іноді бліді), подих прискорений, пульс часто не прискорений (іноді навіть уповільнений), задовільного наповнення і напруги. Артеріальний тиск не знижений або навіть трохи підвищене. Эректильная фаза короткочасна (часто вона триває усього лише кілька хвилин) і швидко переходить у торпидную фазу. Унаслідок цього эректильную фазу шоку нерідко не виявляють.

У торпидной фазі спостерігається загальна загальмованість потерпілого. Свідомість у нього, як правило, збережено. Збереження свідомості при шоку свідчить про порівняно задовільне кровопостачання мозку на тлі важких загальних розладів гемодинамики. На перший план виступає психічне гноблення, байдуже відношення ураженого до навколишнього оточення, чи відсутність різке зниження реакції на біль. У нього бліде обличчя з рисами, що загострилися. Температура тіла знижена, шкіра холодна й у важких випадках покрита липким потом. Подих часте, поверхневе. Пульс прискорений, слабкого наповнення і напруги. Максимальний, мінімальний і пульсовий тиски знижені. Підшкірні вени спавшиеся. Відзначається спрага, іноді виникає блювота, що є прогностически поганою ознакою. Нерідко відзначається олигурия. Виразність тих чи інших симптомів при шоку залежить багато в чому від локалізації і характеру ушкодження. Так, наприклад, шок при пораненнях грудей з відкритим пневмотораксом характеризується особливо різко вираженими явищами кисневої недостатності. Шок при опіках супроводжується тривалим плином, а эректильная фаза в таких випадках нерідко супроводжується утратою свідомості. При комбінованих радіаційних поразках можна екати подовження эректильной фази; у таких випадках шок протікає більш важко.

У залежності від ваги стану потерпілих клінічно прийнято розрізняти чотири ступені торпидного шоку. Ця класифікація дуже умовна, але без її неможливо обійтися при сортуванні уражених.

Шок 1 ступеня (легкий). Загальний стан постраждалого задовільне. Загальмованість виражена слабко пульс 90-100 ударів у хвилину, задовільного наповнення. Макс АТ 95-100 мм.рт.ст. чи трохи вище. Температура тіла нормальна або незначно знижена. Прогноз сприятливий. Протишокова терапія, навіть найпростіша , швидко дає гарний ефект. Якщо медична допомога не зроблена й особливе при додатковій травматизації постраждалого, шок 1 ступеня може перейти в більш важку форму.

Шок 2 ступені (середньої ваги). У постраждалого чітко виражена загальмованість. Блідість шкіри, спад температури тіла. Макс АТ 90-75 мм.рт.ст. Пульс 110-130 ударів у хвилину, слабкого наповнення і напруги, нерівний. Подих прискорений, поверхневе. Прогноз серйозний. Порятунок життя ураженого можливо лише при невідкладному, енергійному проведенні досить тривалої (від декількох годин до доби і навіть більш) комплексної протишокової терапії.

Шок 3 ступені (важкий). Загальний стан важке. Загальмованість різко виражена. Температура тіла знижена. Максимальний артеріальний тиск нижче 75 мм.рт.ст. (тобто нижче критичного рівня). Пульс 120-160 ударів у хвилину, дуже слабкого наповнення, нитковидний, неполічений. Прогноз дуже серйозний. При спізнілій допомозі розвиваються необоротні форми шоку, при яких найенергійніша терапія виявляється неефективною. Наявність необоротного шоку можна констатувати в тих випадках, коли при відсутності кровотечі тривале проведення всього комплексу протишокових заходів (протягом 5-6 годин) не забезпечило підвищення ПЕКЛО вище критичного рівня.

Шок 4 ступені (предагональное стан). Загальний стан постраждалого украй важке. АТ не визначається. Пульс на променевих артеріях не виявляється, спостерігається слабка пульсація великих судин (сонна, стегнова артерії). Подих поверхневе, рідке.

Принципи боротьби із шоком.

Найбільше значення має раннє знеболювання потерпілого, транспортна іммобілізація і винос.

Потерпілих у стані травматичного шоку лікують комплексним застосуванням ряду засобів. Лікування має своєю метою ліквідувати розладу життєво важливих функцій організму, викликаних шоком. Найважливіші елементи комплексного методу лікування полягають у наступному.

1. Помірне зігрівання уражених, не допускаючи при цьому небезпечного перегрівання. При відсутності теплого приміщення, особливо при евакуації, зігрівання досягається закутуванням у ковдри й обкладанням грілками. Промоклу одяг, білизну, взуття необхідно зняти. Зігрівання в протишокових палатах досягається за рахунок досить високої температури повітря в приміщенні (24-25 градусів). Контактне тепло в умовах протишокової палати застосовувати не слід. Зігріванню сприяє міцний гарячий чай, невеликі дози алкоголю, гаряча їжа. Однак при пораненнях живота, а також при наявності блювота (незалежно від характеру поразки) потерпілим не можна давати ні їжі, ні питва. При шоку, зв'язаному з комбінованими радіаційними поразками не слід застосовувати одномоментно більш 50 м 40% алкоголю, з огляду на внутрішньовенні уливання алкоголю як компонента протишокових рідин.

2. Додання ураженим положення по Тренделенбурга (піднімають ножной кінець носилок, забирають подушку з під голови).

3. Введення анальгезирующих засобів (промедол, омнопон, і ін.) під чи шкіру краще внутрівенно. Застосування анальгетиков протипоказане при порушеннях зовнішнього чи подиху зниження АТ до критичного рівня і нижче, а також при черепно-мозковій травмі.

4. Виробництво новокаїнових блокад по Вишневському. Блокада знімає сильні роздратування, а сама діє як слабкий подразник, що сприяє мобілізація компенсаторних механізмів при шоку. При ушкодженнях грудей застосовують одне- чи двосторонню вагосимпатическую блокаду, при ушкодженнях живота - двосторонню паранефральную блокаду, при ушкодженні кінцівки - футлярну блокаду.

5. Внутрішньовенні і внутріартеріальні переливання крові, переливання плазми крові, альбуміну, уливання протишокових рідин. При шоку, що сполучається з масивною крововтратою, необхідно удатися до гемотрансфузии. У залежності від ступеня крововтрати, глибини шоку і наявності запасів консервованої крові переливають від 500 до 1000 мол і більш крові. При шоку 4 ступені спочатку нагнітають кров в артерію (250-500 мол), а потім переходять на внутрішньовенне краплинне переливання. При шоку 3 ступені переливають кров чи полиглюкин спочатку струминним методом, а після підняття АТ капельно. Якщо рівень АТ при шоку 3 ступені дуже низок, доцільно почати відразу внутріартеріальне нагнітання крові. Поряд з гемотрансфузиями при шоку дуже важливе значення мають уливання полиглюкина. Останній вводять у дозах 400-1500 мол, у залежності від ваги стану ураженого. При шоку 3-4 ступеня, якщо немає крові, частина полиглюкина уводять внутриартериально в тих же дозах, що і кров. При шоку, що не супроводжується великою крововтратою, особливо при опіковому шоку, часто обмежуються введенням полиглюкина в сполученні з чи альбуміном плазмою. Поряд з цим вливають і реополиглюкин. Уведення різних протишокових розчинів дає гарний результат лише при шоку 1 ступеня. При шоку середньої ваги їх призначають у сполученні з гемотрансфузиями, уливаннями полиглюкина, альбуміну й ін. При шоку 2-3 ступеня вводять поряд з колоїдними рідинами і лактасол внутрівенно струйно і капельно в дозах від 400 до 2000 мол у залежності від ваги стану потерпілого.

6. Уведення серцево-судинних засобів (строфантин, корглюкон, у 5% розчині глюкози). У більш важких випадках показані адреномиметические засоби (эфедрин, норадреналин, мезатон) і глюкокортикоиды (гідрокортизон і особливо преднізолон). Необхідно підкреслити, що перераховані препарати варто застосовувати в сполученні з гемотрансфузиями чи уливанням колоїдних замінників.

7. Для боротьби з кисневою недостатністю призначають інгаляції увлаженного кисню, ін'єкції цититона чи лобелина. При виражених порушеннях подиху прибігають до интубации чи трахеї накладають трахеостому і застосовують ИВЛ. Якщо після интубации трахеї і проведення ИВЛ протягом 3-4 годин не удається відновити адекватний спонтанний подих, слід зробити трахеостомию і потім продовжувати вентиляцію легень через трубку. При шоку, що виник внаслідок ушкоджень грудей, варто відразу удатися до трахеостомии, тому що в таких потерпілих приходиться звичайно довго застосовувати ИВЛ.

8. Для боротьби з порушеннями обміну показане уведення вітамінів, особливо аскорбінової кислоти і вітаміну В1, хлориду кальцію (10 мол 10% розчину у вену).

9. Поряд із протишоковою терапією ураженим по показаннями вводять протиправцеву сироватку й анатоксин, антибіотики.

Кожна додаткова травма збільшує вагу шоку. Виходячи з цього, варто утримуватися від оперативних утручань до виведення потерпілих зі стану шоку. До життєвих показань до операції відносяться:

- зупинка триваючого внутрішньої кровотечі

- асфіксія

- анаэробная інфекція

- відкритий пневмоторакс

Оперативні втручання при наявності шоку виконують одночасно з триваючою протишоковою терапією під эндотрахеальным наркозом.

В уражених з важкими формами шоку (а також у результаті масивної крововтрати) може розвитися стан агонії і клінічна смерть, що розглядаються як форми термінальних станів.

Для агонії характерна повна утрата свідомості постраждалого, порушення ритму подиху, брадикардія, акроцианоз у сполученні з блідістю шкірних покривів; пульсація великих судин ледь відчутна. Клінічна смерть характеризується припиненням подиху і серцевої діяльності, однак, навіть у цих випадках можна розраховувати на успіх реанімації ще протягом перших 5-6 хвилин, якщо тільки поразки сумісні з життям, а в центральній нервовій системі не розвилися ще необоротні зміни.

Допомога потерпіл при агонії і клінічній смерті зводиться до масажу серця, ИВЛ і внутріартеріальному нагнітанню крові. У порядку першої і першої лікарської допомоги виробляється непрямий (закритий) масаж серця і ИВЛ методом рот у чи рот рот у ніс. Необхідно підкреслити приступність цих заходів у своєчасному і правильному застосуванні. Починаючи з етапу кваліфікованої допомоги ИВЛ бажано здійснити за допомогою відповідних апаратів, після интубации ураженого чи накладення трахеостомы. При настанні клінічної смерті на даному етапі може бути застосований і відкритий масаж серця. Поряд з перерахованими заходами в артерію проти струму крові нагнітають 250-500 мол консервованої крові, але не більш 1000 мол, а при відсутності останньої - полиглюкин. Одночасно внутриартериально вводять эфедрин, норадреналин, серцеві гликозиды.

Принципи етапного лікування уражених у стані шоку.

Перша допомога. Тимчасова зупинка кровотечі, транспортна іммобілізація при переломах (у першу чергу стегна і гомілки) за допомогою підручних засобів. При відсутності протипоказань дача усередину болезаспокійливої суміші ( на 100 мол горілки 0.01 м морфіну) чи підшкірна ін'єкція анальгетиков. Першочерговий винос і евакуація найбільше важко потерпілих.

Перша лікарська допомога. Введення анальгезирующих і серцево-судинних засобів, транспортна іммобілізація кінцівок стандартними шинами при переломах кіст, великі ушкодження м'яких тканин, пораненнях магістральних судин. Уражених зігрівають, при відсутності протипоказань дають гарячого чаю, гарячу їжу, німого алкоголю. З першою нагодою знімають промоклий одяг, білизну, взуття. Якщо дозволяє обстановка, роблять новокаїнові блокади, уливання полиглюкина чи плазми ( у першу чергу при важкому шоку). Уражені в стані шоку мають потребу в першочерговій евакуації транспортом, що щадить. Якщо шок сполучається з триваючим внутрішньою кровотечею, то такі потерпілі повинні бути евакуйовані невідкладно.

На етапі кваліфікованої медичної допомоги проводять весь комплекс протишокових заходів у повному обсязі. Питання про подальшу евакуацію зважується в залежності від стану ураженого і характеру зробленого хірургічного втручання, але, як правило, не раніше чим після ліквідації явищ шоку.

28. Класифiкацiя опiкiв. Механiзм ураження тканин при термiчних опiках.
1)Термічні, хімічні, променеві опіки, електротравма, бойовими сумішами.
2) поверхневі (І, ІІ, ІІІа ступені) і глибокі (ІІІб, ІV ступені).Опік І ступеня характеризується гіперемією і набряком шкіри, II ступеня загибеллю епідермісу, утворенням пухирів, ІІІа ступеня змертвінням верхівок сосочкового шару дерми, ІІІб ступеня тотальним некрозом усієї товщі шкіри, IV ступеня змертвінням тканин, розташованих глибше.
3)ускладнені, неускладнені
29. Методи визначення площi та глибини опiкiв.
Метод "долоні". Площа долоні людини дорівнює близько1-1,2 % площі поверхні тіла
Правило "дев'яток" Воллеса. Згідно з цим правилом, площа голови і шиї складає 9 %, верхньої кінцівки 9 %, передньої поверхні тіла (груди, живіт) 9 % х 2, задньої поверхні тіла (спина, сідниці) 9 % х 2, нижньої кінцівки 9 % х 2, промежини і статевих органів 1 % від загальної поверхні шкіри дорослої Метод Долініна. Використовують у спеціалізованих шпиталях і відділеннях із надання допомоги обпеченим. На аркуш паперу нанесені контури тіла людини (вигляд спереду і ззаду), які поділені на сегменти. Кожен сегмент відповідає 1 % від загальної площі поверхні тіла людини. Заштриховуючи відповідні сегменти, які відповідають локалізації і глибині опіків, можна визначити загальну площу глибоких опіків. Ці аркуші вкладають в карту хвороби потерпілого.
І ступеня виникають явища асептичного запалення поверхневих шарів шкіри. На місці ураження розширюються шкірні капіляри (гіперемія). Це призводить до випотівання з їх просвіту незначної кількості рідини, набряку тканин.
При опіках II ступеня кровоносні судини стійко розширюються. Рідина, яка виходить з них, відшаровує ділянки рогового шару епідермісу, що призводить до утворення пухирів.
Опіки ІІІа ступеня характеризуються змертвінням сосочкового шару, а ІІІб ступеня змертвінням всієї товщі шкіри, яка набуває темного відтінку. Некроз є результатом стиснення клітин ексудатом, а також порушення живлення тканин у зв'язку зі стазом крові в судинах і їх тромбозом.
При опіках IV ступеня рідина з тканин випаровується, вони твердіють, тріскаються, звуглюються.
30. Опiкова хвороба: умови ii виникнення, патогенез, перiоди.
симптомокомплекс змін серцево-судинної системи, зовнішнього і тканинного дихання, нервової системи, функції печінки, нирок та інших органів.
розвиток викликають ураження: глибокі - більше 10 % і поверхневі - 20 %(Воєнка)
Поверхневі опіки понад 15% і глибокі понад 5% виникають порушення ф-ї органів і систем- ОХ(Комбустіологія)
- Опіковий шок - 1-3 доби
- Гостра опікова токсемія - 3-14 доби
- Септикотоксемія - тижні-місяці
- Період реконвалесценції - місяці- роки
31. Характеристика першого періоду опікової хвороби.
-ОШ- заг. р-я орг-му на важку терм. травму, яка супров. ф-ними і морф. розладами всіх орг. і систем
- Патогенез:- больова імпульсація з рани, - психогенні р-ї, - залежить від площі і глибини ураження, - поруш. мікроциркуляція і обмінні процеси, зрост. проникність капілярів і рідка част. крові виходить в міжкліт. простір, розвив. гемоконцентрація (Ht=60-70% Hb-до 200г/л, плазмовтрата 10-30%)
- Ступені (легкий, важкий , дуже важкий)
Осн. х-ками важкості є ступінь гемоконцентрації і рівень діурезу
-Показник (1ст)(2ст)(3ст) - то є розшифровка нижчеподаної шифровки
- Заг.площа ураж.%(20-40)(41-60)(більше 60)
- Площа глибокого опіку(10-20)(21-40)(більше 40)
- Індекс Франка(40-70)(71-130)(більше 130)
- сист.АТ(Норм)(110-100)(85-90)
- ЧСС(96-106)(110-120)(120-140)
- Hb(170-180)(181-190)(185-195)
- Ht(55-57)(58-60)(61-63)
32. Характеристика другого періоду опікової хвороби.
Гостра токсемія. заселення крові токсинами, організм отруюється продуктами генералізованого розпаду білка, а також бактеріальними токсинами. Тривалість 7-8 днів.
33. Характеристика третього періоду опікової хвороби.
Опікова септикотоксемія. - властива хворим із ІІІб IV ступенями опіку. Спочатку він зумовлений відділенням нeкротичних мас. Пізніше всі розлади пов'язані із значними втратами білка через рану і тривалим нагноєнням. Бактерійні ускладнення.
34. Опiки напалмом: особливостi уражень, клiнiка, ускладнення.
температура горіння суміші становить 1900-2000 °С. Напалм має вигляд студенистої липкої маси рожевого або коричневого кольору із запахом бензину, яка при розбризкуванні міцно прилипає до різних предметів, одягу, шкіри. Завдяки його меншій питомій вазі (0,7-0,85), порівняно з водою, він плаває на поверхні води і продовжує горіти. Горіння напалму супроводжується утворенням густого чорного диму з виділенням великої кількості монооксиду вуглецю, що може призвести до тяжкого отруєння уражених. Напалм:
- Частіше враж. відкр. част. тіла,
- С-м обличчя- руки (хапає вєтками (себто граблями) шамточки напалму з мармизи (себто пики) і жбурляє їх геть, але шматочни напалму підло обпікають ніжні пальчики солдатіка)
- глибокі опіки від локальної дії високих температур з ураж. мязів і кісток
- вираж. набряк оточ. тканин
- Глибоко прониклий струп відпадає повільно (5-6 тиж), залишаються гнійні, вяло гранульовані рани з підритими краями
- При загоєнні - грубі деформ. рубці
- Довго (місяці-роки) біль і свербіж в діл. рубців
- можуть супроводитися отруєнням чадним газом, який виділ. при горінні напалму
35. Органiзацiя медичного сортування опечених на етапах медичноi евакуацii.
1) важкоопеч. із опік. дих. шляхів, дих. недостаністю, отр. чадн. газом, поруш. свідомості, важк. і дуже важк шоком, опіками очей - в першу чергу потреб. допомоги
2)З обшир. опіками без повязок, забруднені землею, із зараж. ран РР вище допуст. рівнів - в 2-гу чергу
3) решта- отрим. допомогу в сортувальній і нафіг з пляжа (себто евакуюються)
В ОмедБ
Групи:
1. Необхідна протишокова терапія
- ознаки: шок (Заг.площа ураж.більше 20%, площа глибокого опіку більше 10%, опіки органів дих.)
2. Необхідна допомога перевязочної
- ознаки: асфіксія внаслідок набряку гортані, циркулярний давлячий струп грудної клітки або кінцівок, опіки, заражені РР і сильно забруднені землею.
3. Опечені сер. важкості
- ознаки: Заг.площа ураж.10-20%, площа глибокого опіку 1-10%, без ознак шоку і без опіків органів дих.)
4. Легко опечені
- ознаки: Поверхневі опіки площею до 10% поверхні тіла, глибок- до1%
36. Обсяг, змiст та послiдовнiсть лiкувальних заходiв, якi проводяться опеченим на етапах медичноi евакуацii.
Перша медична допомога і транспортування опечених
- здійснюється в порядку само- або взаємодопомоги, співробітни-
ками закладу, де відбулася аварія і прибулими медичними
працівниками. Вона заключається в припиненні дії уражаючого
фактору. При опіках полум'ям гасять одяг, потерпілих виносять
із зони підвищеної температури або задимлення. При опіках гарячими рідинами, розтопленим металом - шляхом швидкого зняття
одягу з ділянок опіків. Можна занурювати опечені ділянки тіла
в холодну воду або обмивати їх струменем водопровідної води
протягом 5-8 хвилин. Для попередження вторинного інфікування
на опікову поверхню накладають аксептичні контурні повязки.
Потерпілим першої групи зняття болей проводиться введенням підшкірно одного із аналгетиків: анальгін 50% р-н -2,0 дорослим, 0,1 мл на рік життя дітям). Для зняття емоціональної напруги варто використовувати нейролептики (дроперідол).
За можливістю, всіх опечених необхідно зігріти і напоїти.
В воду доцільно добавляти половину чайної ложки гідрокарбонату натрію (питтєва сода)і чайну ложку хлориду натрію (кухонна сіль) на 1 літр. Всім потерпілим 2і3 групи, якщо транспортування в ближні лікувальні заклади вимагає більш 15-20 хв., на першому етапі проводяться протишокові міроприємства за принципом "сліпої корекції". Шляхом введення збалансованих сольових або синтетичних колоїдних плазмозамінників (реополіглюкін, розчин Рінгера, Ацессоль, "Диссоль"і ін.) в поєднанні з нейролепаналгезією (дроперідол - 0,3-0,5 мг/кг маси тіла), спазмолітики (еуфілін 2,4%- 5,0-10,0, Но-шпа- 2,0; анальгетики (анальгін - 50%-2,0), антигістамінні (дімедрол - 2%-1,0) засоби. Наркотичні препарати доцільні в випадку значного збудження ЦНС (промедол - 2%-1,0). Головне завдання трансфузійної терапії поляга в її швидкому початку на першому етапі, продовжені по дорозі в стаціонар в одну із периферичних вен, навіть вводячи голку через опечену поверхню.
ТРАНСПОРТУВАННЯ ПОТЕРПІЛИХ ОПЕЧЕНИХ
Всіх потерпілих можна евакувати в максимально короткий
час в хірургічне, травматологічне відділення найближчої міської, центральної районної лікарні.
При проведені протишокоової терапії по дорозі в лікарню, наявності спеціалізованих сил (реанімобілі, протишокові бригади швидкої допомоги, санітарний вертоліт, санітарний бронепоїзд, санітарний танк і санітарна підводна лодка в степах України) в перші 1,0-1,5 годин після опіків можливе транспортування на віддалі до 40-45км
автотранспортом, 80-90 км авіатранспортом безпосередньо в
опіковий центр з неважкими опіками (загальною площею до 30% поверхні тіла).
Легкоопечених можна транспортувати переважно любим транспортом (автобуси, легкові автомобілі). Опечені другої і третьої сортувальної групи евакуюються машинами швидкої медичної допомоги, а при їх недостатності автотранспортом, який мобілізується ГАЇ, але обов'язково в супроводі медичних працівників. Важкоопечені (друга сортувальнa група) евакуюються в першу чергу лежачи, з продовженням в дорозі інфузійної терапії. Також в першу чергу повинні евакуювацця діти разом з родичами. Розподіл потерпілих родичі недопустимий. При комбінації опіків з радіаційними ураженнями евакуація проводиться в окремому транспорті і потерпілі госпіталізуютьси в спеціально виділеному стаціонарі.
Спеціалізована медична допомога і транспортування опечених
В ЦРЛ, ЦМЛ - соортування опечених. Обов'язковє маркування опечених з клінікою шоку шляхом прикріплення на одній із кінцівок бірки з вказанням фамілії, віку, групи крові, резус фактору.
В хірургічному корпусі ЦРЛ, ЦМЛ, опіковому відділені
виділяється 6 груп потерпілих
1) амбулаторні хворі;
2) легкоопечені без наявності опікового шоку,
3) з легкою і середньою ступенямп важкості опікового шоку
4) з клінікою важкого і дуже важкого опікового шоку
5) з комбінованими термомеханічними ураженнями: переломами,
саднами, травматичним токсикозом;
6) потерпілі від димової токсичної інгаляції і опіками ОДШ.
Кожну із цих груп розміщують в окремих палатах. Найбільш важких розміщують у відділенні реанімації і інтенсивної терапії, надаючи для них при необхідності додаткові площі.
Опечених 2-і і 3-і сортувальних груп (3-5 груп виділених
в ЦРЛ, ЦМЛ, опіковим центром) зігрівають, при відсутності
блювоти дають гарячий чай, сольово-лужний зчин. Виконується
правило 2-х катетерів і 1-го зонда: катетеризується одна із
овитральних вен, у важкоопечених катетеризується сечовий
міхур для збору сечі і обліку погодинного діурезу. У важкоопечених через носові ходи проводиться тонкий шлунковий зонд
для забезпечення декомпресії верхніх відділів ШКТ і наступного шлунково-кишкового лаважа
37. Вiдмороження: причинні та сприяючі фактори.
Дія низької температури, перебування довгий час на відкритому повітрі при низькій температурі і підвищеній вологості, вимушена малорухомість людей, яка повязана з бойовою обстановкою, промокле і тісне взуття, голодання, втома і психічна пригніченість, наявність поранень, шоку, крововтрати.
38. Ступенi та клiнiка вiдмороження, ускладнення.
Періоди:
- дореактивний період (гіпотермії)- Парестезії, оніміння. чутливість знижена або втрачена.
- Реактивний період - з мометну зігрівання (поколювання, печія, зуд, біль, шкіра стає гіперемованою, а при глибоких - ціанотичною), зявляється набряк тканин.
-- раннній реактивний - до 12 год від початку зігрівання. порушення мікроциркуляції, зміни в стінці судини, гіперкоагуляція і тромбоз.
-- пізній реактивний - некротичні та інфекційні ускладнення. Інтоксикація, анемія, гіпопротеїнемія.
Ступені важкості відморожень
1 ст - пекучі болі, свербіння, шкіра на уражених ділянках стає темно-синьою або червоною, через 4-7 днів ці явища зникають
2 ст - на шкірі формуються міхурі, заповнені прозорою рідиною
3 ст - некроз шкіри, триваліші болі, утворення товстостінних міхурів з геморагічним вмістом. Наслідки- рубці.
4 ст - немає закономірного звязку між інтенсивністю болей і розміром сформованого некрозу. Можл. ут. міхурів з темною рідиною. Зникає тактильна і больова чутливість внасл. некрозу нерв. закінч. Некроз і анестезія поширюються на мязи і кістки, супроводж. гарячкою, часто ускладнюється сепсисом,тромбофлебітом, остеомієлітом. Наслідки- втрата сегментів кінцівки.
Ускладнення:
- ранні - гангрена, сепсис,
- пізні - облітеруючі захорювання, трофічні порушення.
39. Перша медична та кваліфікована допомога при відмороженнях.
Перша і долікарська допомога потерпілим з холодовими травмами
Зігрівання, заміна мокрого обмундирування, відновлення т-ри і кровообігу в уражених тканинах. Уражені жілянки розтирають сухими руками, або, краще, ватою, змоченою спиртом, маасаж навколишніх мязів. Після розтирання - асептичну повязку з потовщеним шаром вати.
Перша лікарська допомога потерпілим з холодовими травмами
Якщо хорий поступив в дореактивний (прихований період), то проводятть циркулярну новокаїнову блокаду і активне зігрівання ураженої кінцівки, занурюючи її у воду при т-рі 24-23С, поступово т-ру підвищують до 30-40 протягом півгодини. Потерпілий при цьоому активно рухає пальцями, або ступнею, кистю, а надаючий допомогу - масажує. Після зігрівання - асептична суха, або змочена спиртом і гліцерином повязка. Підшкірно- правцевий анатоксин, транспортна імобілізація.
Потерпілих у важкій стадії замерзання- в перевязочну для реанімації. Знімають промоклий одяг,закутують в одіяло, при необхідністю - ШВЛ, в/в - 400 мл підігрітого поліглюкіну, 40мл 40% р-ну глюкози. Прискорюють нагрівання промивання шлунку теплою водою.
40. Загальне переохолодження. Характеристика клінічних стадій.
-адинамічна- Т 34-32С, адинамія, брадикардія, ураження дихання, сонливість, загальмованість.
-ступорозна- Т 30-28С, пригнічені всі життєві функції, виражена брадикардія, понижений АТ, ригідність мязів, значне послаблення рефлексів, пригнічення свідомості.
-коматозна- Т 26С і нижче, пульс сповільнений, слабого наповнення, АТ різко понижений, дихання переривчасте, термінальне, судоми мязів, зінниці на світло не реагують, свідомість відсутня, ця стадія переходить в клінічну смерть.
41. Медична допомога при переохолодженні.
Див 39

49. Етiологiя та патогенез травматичного шоку.
патологічний процес, що розвивається в результаті тяжкої механічної травми і характеризується порушенням діяльності органів і систем (нервової, кровообігу, дихання, обміну речовин, діяльності ендокринних залоз). При цьому виникає загальна реакція організму на травму, особливості патофізіологічних і клінічних проявів якої залежать від характеру, локалізації, ступеня тяжкості пошкодження і супроводжуючих його ускладнень (величина крововтрати, порушення діяльності органів, інтоксикація тощо).
сприяють розвитку шоку:
виникнення повторних, навіть незначних, кровотеч;
несвоєчасне надання медичної допомоги;
створення недостатньої іммобілізації або її відсутність при переломах кісток;
додаткове травмування при наданні першої медичної допомоги та винесенні пораненого з поля бою, а також під час евакуації; недостатнє знеболювання і повторна травматизація при перев'язках і операціях;
переохолодження, перегрівання, перевтома, неповноцінне харчування або голодування, авітаміноз.
- токсемія ішемічного або бактеріального походження.
50. Ступенi травматичного шоку, клiнiка та дiагностика шоку.
Шок І ступеня. Внаслідок складної травми і крововтрати до 1000 мл виникає стан середньої тяжкості або тяжкий, орієнтація і свідомість збережені, відзначають рухову і психічну загальмованість, блідість шкірних покривів, помірну тахікардію до 90-100 уд. за хвилину, максимальний артеріальний тиск приблизно 90 мм рт.ст. При своєчасному наданні допомоги прогноз, як правило, сприятливий.
Шок ІІ ступеня. Внаслідок крововтрати до 1000-1500 мл, великого, нерідко множинного, поранення виникає тяжкий стан при збереженні орієнтації і свідомості, з вираженою блідістю шкірних покривів, руховою і психічною загальмованістю, олігурією, тахікардією до 100-120 ударів за хвилину, слабкого наповнення, максимальним артеріальним тиском 90-80 мм рт.ст. Прогноз сумнівний.
Шок ІІІ ступеня. Внаслідок крововтрати до 1500-2000 мл і більше, великого, множинного чи поєднаного поранення виникає вкрай тяжкий стан при збереженій чи сопорозній свідомості, різкій блідості шкірних покривів, глибокій психічній загальмованості, гіподинамії і гіпорефлексії, пульс 120-160 за хвилину, слабкого наповнення, артеріальний тиск 75 мм рт.ст. Прогноз загрозливий.
Термінальний стан. За ступенем пригнічення життєвих функцій його поділяють на передагональний і агональний стани та клінічну смерть.
51. Профiлактика травматичного шоку.
Адекватне знеболення, імоболізація, трансфузійна терапія.
52. Принципи інфузiйно-трансфузiйної терапiя травматичного шоку.
Сліпа корекція шоку
Шляхом введення збалансованих сольових або синтетичних колоїдних плазмозамінників (реополіглюкін, розчин Рінгера, Ацессоль, "Диссоль"і ін.) в поєднанні з нейролепаналгезією (дроперідол - 0,3-0,5 мг/кг маси тіла), спазмолітики (еуфілін 2,4%- 5,0-10,0, Но-шпа- 2,0; анальгетики (анальгін - 50%-2,0), антигістамінні (дімедрол - 2%-1,0) засоби. Наркотичні препарати доцільні в випадку значного збудження ЦНС (промедол - 2%-1,0). Головне завдання трансфузійної терапії поляга в її швидкому початку на першому етапі, продовжені по дорозі в стаціонар в одну із периферичних вен, навіть вводячи голку через опечену поверхню.
Розрахунки і темп в/в периливань трансфузійних середників при шоку
3 х % опікових ран х масу тіла (в кг)
Половина розрахункової дози трансфузійних середовищ вводиться протягом перших 8 годин, остання рівномірно в залишковий час доби. Темп- На 2-3 добу розрахункову дозу трансфузійних середовищ
перших діб зменшують на 1/4, а при важких і дуже важких ура-
женнях протишокову терапію проводять до 4-5 діб, виходячи із
розрахункової дози третьої доби. Максимальний добовий обєм трансфузійної терапії не повинен перевищувати 15% маси пацієнта
53. Квалiфiкована медична допомога при травматичному шоцi.
проведення точної діагностики ушкоджень: визначення локалізації, характеру і тяжкості травми;
виявлення гострих функціональних розладів систем організму;
своєчасне і чітке проведення комплексу лікувальних заходів.
Комплексне лікування травматичного шоку складається з таких основних груп заходів:
1. Усунення болю і патологічної імпульсації з ушкодженої частини тіла:
раннє застосування анальгетиків і седативних препаратів, їх регулярне введення;
вагосимпатична, міжреберна, паранефральна, провідникова, футлярна новокаїнові блокади і введення новокаїну в ділянку ураження;
повноцінна транспортна і лікувальна іммобілізація;
використання загальної анестезії;
щадна евакуація.
2. Остаточна зупинка кровотечі, заміщення крововтрати, відновлення об'єму циркулюючої крові й покращання мікроциркуляції:
визначення крововтрати за питомою вагою крові й гематокриту;
перев'язування чи відновлення прохідності ушкоджених магістральних судин;
внутрішньовенне вливання поліглюкіну, реополіглюкіну та інших кровозамінників;
при крововтратах до 1,5 л переливання плазми і кристалоїдних розчинів до стійкого відновлення гемодинаміки;
при крововтратах понад 1,5 л переливання 0,5-1,0 л крові, стільки ж плазми, з подальшою інфузією колоїдних і кристалоїдних розчинів до стабілізації гемодинаміки;
переливання крові (реінфузія), яка потрапила в плевральну та черевну порожнини чи накопичилася у великих внутрішньотканинних гематомах;
введення вазопресорів (при відсутності ефекту від інфузійно-трансфузійної терапії);
при симптомах серцевої недостатності введення кардіотонізуючих препаратів і кардіостимуляторів.
3. Ліквідація гострої дихальної недостатності:
очищення порожнини рота і трахеобронхіального дерева від слизу;
накладання оклюзійної пов'язки або зашивання ран грудної клітки для усунення відкритого пневмотораксу;
торакоцентез при клапанному пневмотораксі та гемопневмотораксі із встановленням підводного дренажу;
штучна вентиляція легень;
вагосимпатична і міжреберна блокади;
оксигенотерапія через маску чи носові катетери;
фіксація флотувальних реберних клапанів (переднього і передньобокових);
форсований