Методика исследования органов пищеварения

Методика исследования органов пищеварения

Анамнез: наиболее частыми жалобами являются боли в животе, различные диспептические расстройства, нарушение аппетита.

Боли в животе могут быть связаны с приемом пищи или возникать независимо от еды. В зависимости от срока возникновения болей в животе после приема пищи следует различать ранние и поздние боли. Ранние боли появляются во время еды или в течение ближайшего получаса. У детей эквивалентом ранних болей является чувство быстрого насыщения во время еды. Ранние боли наблюдаются при эзофагитах, гастритах. Поздние боли возникают натощак днем через 1-2 часа после еды или ночью. Поздние боли свойственны гастриту, дуодениту, гастродуодениту и язвенной болезни 12-перстной кишки. Важно уточнить влияние приема пищи на интенсивность болевого синдрома. При антральном гастрите, гастродуодените и язвенной болезни 12-перстной кишки после приема еды уменьшается интенсивность болей. Однако спустя некоторое время боли вновь усиливаются.

Имеет значение и локализация болей. Боли в подложечной области более свойственны эзофагиту и гастриту, в пилородуоденальной зоне – антральному гастриту, гастродуодениту и язвенной болезни 12-перстной кишки. Боли в правом подреберье характерны для заболеваний желчевыводящей системы (холециститы, дискинезии, холангиты). Опоясывающие боли с преимущественной локализацией слева и выше пупка отмечаются при панкреатите. Боли по всему животу обычно наблюдаются при энтероколитах. Боли в правой подвздошной области характерны для аппендицита, проксимального колита, илеита.

Важно уточнить характер болевого синдрома. Боли могут возникать приступообразно и носить характер колющих или, наоборот, могут беспокоить больного постоянно. Тогда они бывают тупыми, ноющими. Боли, возникающие ночью, характерны для язвенной болезни. Они более интенсивны, чем, например, при гастродуодените.

У детей первого года жизни боли в животе проявляются общим беспокойством, плачем. Обычно дети сучат ножками (чаще при метеоризме, а после отхождения газов успокаиваются).

При желудочной диспепсии у детей наблюдается отрыжка (чаще при эзофагите и гастродуоденальной патологии) , тошнота (чаще при заболеваниях 12-перстной кишки), реже изжога (при гастроэзофагальном рефлюксе, эзофагите) и рвота. Рвота может быть обусловлена как центральными механизмами (при инфекциях, интоксикациях, менингитах, травматическом повреждении черепа и т.д.), так и местным поражением гастродуоденальной зоны. Рвоте при острых и хронических заболеваниях ЖКТ обычно предшествует тошнота, что ее отличает от рвоты центрального генеза.

Разновидностью рвоты у детей 1-го года жизни является срыгивание, которое возникает без напряжения брюшного пресса. Однако часто срыгивания наблюдаются у практически здоровых детей. У детей при неправильном воспитании и технике кормления может сформироваться привычная рвота, возникающая почти при каждом кормлении ребенка. У детей первых месяцев жизни может наблюдаться рвота фонтаном (при пилоростенозе). При врожденном или приобретенном стенозе пищевода может наблюдаться выброс жидкости и пищи, не дошедшей до желудка.

Кишечная диспепсия проявляется поносами и реже, наоборот, запорами, метеоризмом, урчанием. У детей может наблюдаться и снижение аппетита (у новорожденных при ПП ЦНС, при интоксикациях в начале различных острых заболеваний, при кишечном дисбактериозе, гипервитаминозе Д), реже – анорексия.

Осмотр полости рта и зева проводится при дневном освещении, ребенок находится на руках у м/с или у матери, фельдшер левой рукой обхватывает и фиксирует головку ребенка, а правой рукой шпателем в начале отодвигает губы, затем щеки и осматривает слизистую оболочку полости рта и язык. Затем, отдавливая шпателем язык книзу (лучше у его корня), осматривает зев, миндалины и заднюю стенку глотки. При этом следует обращать внимание на окраску слизистой оболочки полости рта, зева и миндалин. У здорового ребенка слизистая оболочка полости рта красная, блестящая. При стоматитах появляется гиперемия и исчезает ее блеск, можно обнаружить дефекты слизистой оболочки в виде афт или язв, в продроме кори появляется симптом Филатова-Коплика, изменения десен отмечаются при гингивитах от катаральных до язвенно-некротических; поражение языка- при глосситах. Тщательно осматривается вход в зев, определяется его окраска, наличие или отсутствие герпетических высыпаний («пылающий зев» характерен для скарлатины). У здоровых детей миндалины не выходят за передние дужки, гиперемированы и разрыхлены. Всегда необходимо обращать внимание, нет ли выпячивания заднебоковой стенки глотки, что характерно для паратонзиллярного абсцесса. Следует также осмотреть заднюю стенку глотки, на которой можно при фарингитах обнаружить гиперемию и лимфоидные фолликулы.

Осмотр живота: производится в положении лежа, при этом обращают внимание на состояние брюшной стенки в акте дыхания (при перетоните, аппендиците, холецистите – движения ограничены). Осмотр живота завершают измерением его окружности на уровне пупка. Увеличение живота в объеме наблюдается при ожирении, метеоризм, асците, псевдоасците, увеличении паренхиматозных органов, опухолях брюшной полости, аномалии развития кишечника. Западение брюшной стенки свойственно острому перитониту, наблюдается при остром истощении, дизентерии, туберкулезном менингите. При осмотре следует обратить внимание на развитие подкожной венозной сети. Выраженная венозная сеть у новорожденных нередко является признаком пупочного сепсиса, у детей старше года – при портальной гипертензии. Отечность передней брюшной стенки у новорожденных наблюдается при пупочном сепсисе, иногда септическом энтероколите, а у детей старше года – при асците и туберкулезном перитоните.

Пальпация живота: ощупывать живот нужно не спеша, нежными движениями теплой руки, вначале слегка касаясь стенки, затем постепенно увеличивая давление, при этом следует наблюдать за выражением лица и реакцией ребенка на пальпацию, стараясь в это время отвлекать внимание ребенка. С помощью поверхностной пальпации определяется гиперестезия кожи, выявляют степень напряжения мускулатуры брюшного пресса, боли в различных отделах брюшной полости. Мышечная защита является висцеромоторным рефлексом при воспалении брюшины (перитонит, прободные язвы, аппендицит, холецистит). Вслед за поверхностной пальпацией необходимо выявить наличие или отсутствие перитонеальных симптомов, симптома Щеткина-Блюмберга.

Глубокая пальпация проводится следующим образом: сигмовидная кишка (иногда нисходящий отдел толстого кишечника), слепая, восходящий отдел толстого кишечника, конечная часть подвздошной кишки и червеобразный отросток. Затем пальпируется поперечная ободочная кишка и желудок. Завершается глубокая пальпация прощупыванием поджелудочной железы, печени и селезенки.

Пальпация сигмовидной кишки является первым этапом глубокой пальпации органов брюшной полости. Пальцы пальпирующей руки располагаются в левой подвздошной области перпендикулярно длиннику сигмовидной кишки. Во время вдоха больного они образуют кожную складку, производя движение снаружи внутрь и снизу вверх. Во время выдоха пальцы погружают как можно глубже, а затем движением кисти руки изнутри кнаружи и сверху вниз вместе с кожей передней брюшной стенки они перекатываются через кишку. При пальпации сигмовидной кишки определяют ее консистенцию, подвижность, эластичность, болезненность. Пальпации кишки препятствуют общее ожирение, напряжение стенки живота у возбудимых больных, а также значительная подвижность сигмовидной кишки. Ограниченная подвижность сигмовидной кишки может быть обусловлена наличием воспалительных процессов, а также короткой брыжейкой. Плотная, тонкая, болезненная кишка пальпируется при спастическом колите, дизентерии. Более толстой сигма бывает при заполнении ее каловыми массами, развитии периколитического процесса, атонии. Очень плотная сигма наблюдается при туберкулезе, язвенном колите.

Пальпация слепой кишки проводится в правой подвздошной области аналогично пальпации сигмы. Ограничение смещаемости слепой кишки может быть вызвано воспалительным процессом или врожденной короткой брыжейкой. Болезненность при пальпации свидетельствует о воспалительных процессах как серозной оболочки слепой кишки, так и внутренней ее оболочки и встречается при разнообразной патологии (грипп, дизентерия, брюшной тиф, туберкулез и т.д.). Плотная слепая кишка пальпируется при задержке каловых масс, при язвенно-воспалительном процессе.

Пальпация конечного отрезка подвздошной кишки производится вслед за пальпацией слепой кишки. Пальпация других отделов тонкого кишечника затруднена в связи с сопротивляемостью брюшного пресса, но у детей первого года жизни возможна, так как передняя брюшная стенка у них довольно тонкая.

Особенностью пальпации конечного отдела подвздошной кишки является его перестальтика под пальпирующей рукой. При спастических состояниях подвздошная кишка тонкая, плотная. При энтеритах отмечается боль и урчание, при терминальном илиите (болезни Крона) иногда пальпируется болезненный и утолщенный отрезок.

Глубокая пальпация поперечной ободочной кишки проводится по обе стороны от срединной линии живота на 2-3 см выше или ниже пупка. Согнутыми пальцами проникают в глубь брюшной полости, а затем перекатываются через кишку. Положение поперечной ободочной кишки меняется в зависимости от положения желудка. У здоровых детей кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра. Урчание при пальпации указывает на присутствие газа и жидкости. Плотная и переполненная кишка встречается при запорах, болезненная – при колите.

Глубокой пальпацией удается пропальпировать большую кривизну желудка (несколько выше пупка), а иногда и малую.

Пальпация поджелудочной железы производится в положении лежа. При этом сжатая в кулак правая рука подкладывается под поясницу. Ноги согнуты в коленях. Пальцы исследующего проникают в брюшную полость между пупком и левым подреберьем, пальпация проводитчся при расслаблении мышц живота по направлению к позвоночному столбу. Железа пальпируется в виде тяжа диаметром около 1 см, косо перекрывающего позвоночный столб. Больной испытывает боль, иррадиирующую в спину, позвоночник.

Пальпация печени – важный метод физикального исследования печени. На высоте вдоха пальпация проводится по принципу образования «кармана». Можно использовать также метод скользящей пальпации, когда пальпирующая рука соскальзывает с печени сверху вних в момент вдоха. У здорового ребенка нижний край печени безболезненный, острый и мягкоэластический. При различных заболеваниях, как правило, увеличивается плотность нижнего края печени, появляется его болезненность.

Аускультация: применяется как правило при подозрении на непроходимость кишечника. Полное отсутствие перестальтики характерно для атонии кишечника при перетоните. Усиление кишечных шумов отмечается при оживленной перестальтике кишечника, особенно при инвагинации и других видах кишечной непроходимости.