Обратный талон к справке Заполняется врачом детского лагеря

Приложение 18

К СанПиН 2.4.4.1204-03

Общие медицинские противопоказания к направлению детей в оздоровительные учреждения:

1. Все заболевания в остром периоде.

2. Все хронические заболевания, требующие санаторного лечения.

3. Инфекционные заболевания до окончания срока изоляции.

4. Бациллоносительство (в отношении дифтерии и кишечных инфекций).

5. Все заразные болезни глаз и кожи, паразитарные заболевания.

6. Злокачественные новообразования.

7. Эпилепсия, психические заболевания, умственная отсталость (для учреждений общего типа), психопатия, патологическое развитие личности с выраженными расстройствами поведения и социальной адаптации.

8. Тяжелые физические дефекты, требующие индивидуального ухода за ребенком.

9. Кахексия, амилоидоз внутренних органов.

10. Туберкулез легких и других органов.

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______

Министерство здравоохранения Медицинская документация

Форма N 079/у

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 04.10.80 г. N 1030

наименование учреждения

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА

на школьника, отъезжающего в детский загородный оздоровительный лагерь

1.Фамилия, имя,отчество____________________________________________________________

2.Возраст _____________ дата рождения ______________________________________________

3.Домашний адрес _________________________________________________________________

4.N школы __________________ класс _______________ район ___________________________

5.Медицинское учреждение, поликлиника______________________________________________

6.Состояние здоровья (если состоит под диспансерным наблюдением, указать диагноз) ________________________________________________________________________________

7.Перенесенные инфекционные заболевания (корь, скарлатина,коклюш, свинка, болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия) _________________________________________________

8.Проведенные прививки (КДС) с указанием даты последней ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

9.Физическое развитие ______________________________________________________________

10.Физкультурная группа_____________________________________________________________

11.Рекомендуемый режим ____________________________________________________________

В случае укуса клеща согласен (не согласен) на введение имунноглобулина ___________________

^{Подпись родителя}

"..." _______________________дата выдачи справки

Подпись врача школы

или детской поликлиники ___________________/____________________________/

Обратный талон к справке Заполняется врачом детского лагеря

Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания

в детском лагере _____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Контакт с инфекционными больными ______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Эффективность оздоровления в детском лагере:

Общее состояние _____________________________________________________________________________________

Вес при поступлении ___________________ при отъезде ___________________________________

Рост _________________________________________________________________________________

Динамометрия _________________________________________________________________________

Спирометрия __________________________________________________________________________

Дата ____________________

Подпись врача детского лагеря _______________________/__________________/

Справка подлежит возвращению по месту учебы.