Медицинское заключение

Медицинское заключение

о состоянии здоровья гражданина (получателя социальных услуг),
оформляющегося на социальное обслуживание в

краевое государственное учреждение социального обслуживания «Комплексный центр социального обслуживания населения «Дивногорский»

Ф.И.О. ____________________________________________________________________________

Дата, месяц и год рождения __________________________________________________________

Адрес проживания __________________________________________________________________

Группа инвалидности _______________________________________________________________

Основной диагноз __________________________________________________________________

Психическими заболеваниями страдает: да нет

(нужное подчеркнуть)

Противопоказания к физическим нагрузкам: да нет

Заключение:

- полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности;

- медицинских противопоказаний к принятию на социальное обслуживание нет (список противопоказаний на обороте данной справки);

- нуждается в предоставлении социальных услуг в форме социального обслуживания на дому, полустационарной форме;

- не может обслуживаться (указать причину) ____________________________________________

___________________________________________________________________________________

Наименование учреждения, выдавшего заключение ______________________________________

Ф.И.О. врача _______________________________________________________________________

Подпись врача ________________________________________ «______»_____________20___ г.

Печать учреждения

На социальное обслуживание на дому и в полустационарной форме не принимаются граждане, являющиеся бактерио- и вирусоносителями, либо при наличии у них хронического алкоголизма или наркотической зависимости, карантинных инфекционных заболеваний, активных форм туберкулеза, тяжелых психических расстройств, венерических и других заболеваний, требующих лечения в специализированных учреждениях здравоохранения. Подтверждением отсутствия противопоказаний является справка медицинской организации.