Цикл ПК Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) в пожилом и старческом возрасте (36 ч)

А Н К Е Т А С Л У Ш А Т Е Л Я

№ п/п

Цикл ПК Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) в пожилом и старческом возрасте (36 ч)

С 25.06.2020г. по 01.07.2020 г.

Фамилия Имя Отчество

Пол

Число, месяц, год рождения

Место работы

Наименование учреждения:

Адрес:

Телефон:

Должность:

Информация об образовании

Наименование ВУЗа:

Факультет:

Год окончания:

Диплом: серия ______________ № _______________

Сертификат

Государственный номер:_______________

Регистрационный номер:________

Кем выдан:

Дата выдачи:

Работа по клинической специальности

Клиническая специальность:

Сколько лет:

Категория по специальности

Ученая степень

Ученое звание

Адрес фактического места жительства

Город:

Улица:

Дом:

Кв.

Контактный телефон

Адрес электронной почты