Кафедра внутренней медицины №2

Кафедра внутренней медицины №2

Доцент кафедры внутренней медицины №2, к.м.н.Заяева А.А.

Итоговое занятие

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача №13

Мужчина, 1962 г.р.

Жалобы на одышку при минимальной физической нагрузке и подъеме по лестнице, давящие боли в области сердца, повышение АД до 200/100 мм рт.ст., отеки голеней и стоп, боли в коленных и голеностопных суставах, головокружение, головные боли преимущественно в затылочной области, шаткость при ходьбе, общую слабость, быструю утомляемость.

Анамнез настоящего заболевания:страдает повышенным артериальным давлением длительно. Принимает базисную терапию не регулярно. Ухудшение состояния в течение последнего месяца, когда стал отмечать высокие подъемы АД, появилась выраженная одышка, стали усиливаться боли в области сердца. Амбулаторное лечение без эффекта. Обратился к терапевту по месту жительства. На ЭКГ – ритм синусовый, нарушение процессов реполяризации, горизонтально положение ЭОС, признаки гипертрофии миокарда ЛЖ. Направлен в т/о для лечения.

Страховой анамнез:в 2018 году на листке нетрудоспособности не был. Нуждается в листке нетрудоспособности.

Анамнез жизни: Вирусный гепатит, малярию, туберкулез, вен. заболевания отрицает. Аллергоанамнез спокоен (со слов больного). Наследственность – не отягощена. Операции – отрицает. Гемотрансфузий не проводилось.

Объективный статус: общее состояние средней степени тяжести. В сознании, адекватен, контакту доступен. Положение в постели активность снижена. Гиперстенического телосложения. ИМТ – 35.03 кг/м². Кожные покровы бледные, чистые. Т-36.6⁰С. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Периферические л/узлы не увеличены, безболезненны. Костно-мышечная система без видимой патологии. Система органов дыхания: перкуторно ясный легочной звук, при аускультации дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 20 в мин. SpO₂ – 95%. Сердечно-сосудистая система: границы относительной сердечной тупости смещены на 1.0 см от левой средне-ключичной линии. ЧСС – 60 уд в мин. Ps – 60 уд в мин., ритмичен. АД – 160/90 мм рт ст. Тоны сердца - ритмичны, приглушены. ЖКТ: язык влажный, чистый, живот мягкий, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, безболезненный при пальпации, печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный. Отеки голеней и стоп.

2. Предварительный диагноз (основной, сопутствующая патология)

3. План обследования

4. План лечения