Кафедра внутренней медицины №2

Кафедра внутренней медицины №2

Доцент кафедры внутренней медицины №2, к.м.н.Заяева А.А.

Итоговое занятие

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача №9 Пациент мужчина 1938 г.р.

Поступил с жалобами на боли за грудиной сжимающего характера при незначительной физической нагрузке (макс подьем на 1 этаж), частично купируемую приемом нитроглицерина под язык, одышку при минимальной нагрузке и ночью, головокружение, повышение цифр артериального давления до 190/100 мм рт ст, чувство сердцебиения, слабость, быструю утомляемость, отеки нижних конечностей, зябкость и онемение пальцев нижних конечностей

Анамнез настоящего заболевания: болеет длительно, боли в сердце беспокоят более 10 лет , наблюдается у терапевта по месту жительства не регулярно, лечение принимает бесконтрольно, около 5-6 лет назад стал отмечать повышение АД до 190\100 мм рт ст (принимал Каптоприл, неоднократно вызывал СМП). Ухудшение самочувствия около недели, когда участились приступы болей за грудиной, головокружение, колебание цифр АД до 190/100 мм рт ст. Вызвал терапевта на дом, сданы анализы: Нв- 134, эрит-4,6, лей- 6,соэ-25, креатинин- 119, общий белок- 77, мочевина- 14,5, мочевая кислота 555, холестерин- 6,48, билирубин 4,6, АСТ- 23, АЛТ-18. Рекомендовано планово госпитализировать больного в терапевтическое отделение.

Анамнез жизни: Вирусный гепатит, малярию, туберкулез, вен заболевания отрицает. Аллергоанамнез- не отягощен. Наследственность – не отягощена. Инвалид 2гр.

Объективный статус: общее состояние средней степени тяжести. В сознании, адекватен. Положение в постели активность снижена. Больной слепой (…..ретинопатия), передвигается с помощью супруги. Кожа бледно-розовая, Т-36,6. Видимые слизистые бледно-розового цвета, сухие. Периферические л/узлы не увеличены, безболезненны. Костно-мышечная система: без видимой патологии. Система органов дыхания: перкуторно ясный легочный звук, при аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Сердечно- сосудистая система: границы относительной сердечной тупости смещены влево +1 см . ЧСС 78 уд в мин., Пульс- 69 в мин. АД 160\85 мм рт ст. (дано ½ таб Каптоприла под язык). Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЖКТ: язык суховат, чистый, живот мягкий, безболезненный при пальпации, увеличен за счёт подкожно- жировой клетчатки, печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. С-м поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный 1р/сут, оформленный. Отеки стоп. Стопы багровой окраски, трофическая язва на тыльной поверхности правой стопы, около 1-го пальца, в стадии затяжения . Пульс на a. dors pedis dextr- практически не пальпируется

Обследования:

ОАМ: с/ж 1025, кисл, лей-1-2 в п/з, эрит- отриц., белок- 0,033, сахар –отриц.

Мочевина-15,0, креатинин- 146,2,

холестерин- 6,5, АЛТ-0,48, АСТ-0,40, сахар крови 4,5, контроль- 6,5; гликированный гемоглобин- 7.8%

ЭКГ: фибрилляция предсердий, нормосистолический вариант, ЧСС-85 уд.мин, ЭОС- нормальное положение, полная блокада ПНПГ, дистрофические изменения миокарда

Рентген ОКГ от 02.10.17г.- отмечается усиление, сгущение ЛР, преимущественно в нижних отделах легких, корни тяжистые, расширеные. Синусы свободны. Тень сердца расширена за счёт правых и левых отделов.

1. Предварительный диагноз (основной, сопутствующая патология)

2. План обследования

3. План лечения