Кафедра внутренней медицины №2

Кафедра внутренней медицины №2

Доцент кафедры внутренней медицины №2, к.м.н.Заяева А.А.

Итоговое занятие

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 5 Женщина, 1954 года рождения

Поступила с жалобами: на боли и отечность лучезапястных, проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей рук, боли и припухание коленных суставов (больше правого), «хруст» в них при ходьбе, боли в мелких суставах стоп, боли в локтевых суставах при движениях, колебание цифр АД до 170\100 мм рт ст, ощущаемое пациенткой в виде головокружения, мелькания «мушек» перед глазами

Анамнез заболевания: Болевой суставной синдром с 2015 года, в дебюте артрит правого коленного сустава, ситуационно принимала НПВП. Ухудшение самочувствия с марта 2019 г присоединились боли и припухание мелких суставов кистей рук. В марте 2019 г впервые консультирована ревматологом поликлиники ГБУЗ РК «РКБ им. Н.А. Семашко»- установлен д\з. Проведено –РФ меньше 10, АЦЦП меньше 7, Ро суставов кистей рук- 27.05.2019 г- повторно осмотрена ревматологом поликлиники ГБУЗ РК «РКБ им. Н.А. Семашко»-рекомендовано стационарное лечение в связи с ухудшением. В настоящее время поступила в терапевтическом отделении (ревматологическая койка) ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница» на лечение, в связи с ухудшением.

Анамнез жизни: туберкулез, малярию, вен. заболевания отрицает. Б. Боткина- отр. Аллергоанамнез- не отягощен. Гемотрансфузиий– не было. Наследственность – не отягощена. Менопауза в течение 15 лет, наблюдается у гинеколога по м\ж= д\з Миома матки в стадии регресса

Операции – 2003 г- оперативное вмешательство по поводу Многоузлового зоба, заместительная терапия не проводится. 2005 г- оперативное вмешательство по поводу долихосигмы.

Страховой анамнез за 2019г. (собран со слов больной) – в л/н не нуждается, на б\л не была.

Объективные данные:Температура тела- 36.6 С. Общее состояние средней степени тяжести. В сознании, адекватна.

Кожные покровы и видимые слизистые- обычного цвета, чистые.

Периферические лимфоузлы не увеличены.

Щитовидная железа не увеличена.

Дыхание при аускультации легких - везикулярное, хрипов нет, перкуторно –звук ясный, легочный.Ч Д -16 в мин.

Границы сердца – расширены влево +1.5 см.

Шумы при аускультации сердца- не выслушиваются, тоны приглушены, ритмичны, акцент 11 тона на аорте.

А/Д 125/70 мм. рт. ст. Пульс 80 уд/мин, ритмичный

Живот при поверхностной пальпации - мягкий, безболезненный.

Печень не выступает из под края реберной дуги, безболезненна при пальпации.

Селезенка не увеличена.

С-м поколачивания -отрицательный с обеих сторон.

Периферические отеки – пастозность голеней.

Физиологические оправления- диурез достаточный, мочеиспускание безболезненное. Стул регулярный, оформленный 1 раз в сут, обычного цвета, без патологических примесей.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: болезненность при пальпации и дефигурация л/запястных суставов, проксимальных и дистальных межфаланговых суставов кистей рук. Снижение силы сжатия кистей рук. Узелки Бушара, Гебердена. Болезненность при пальпации плюсне-фаланговых суставов стоп. Вальгусная деформация стоп.

Болезненность и крепитация при пальпации коленных суставов, ограничение движений в них. Дефигурация правого коленного сустава. Болезненность при пальпации локтевых суставов.

Результаты проведенных исследований:

Холестерин – 7,4 ммоль/л

Определение АЦЦП- меньше 7 Ед\мл 26.04.2019.

Определение РФ- меньше 10Ед\мл 26.04.2019

ЭКГ 20.05.2019- ритм синусовый регулярный ЧСС- 79, положение ЭОС влево

Рентгенография стоп в прямой проекции № 972 20.05.2019- Деформирующий остеоартроз м\фаланговых суставов стоп. Вальгусная деформация стоп.

Рентгенография коленных суставов от 30.05.19-З-признаки деформирующего гонартроза I-IIст.

1. Предварительный диагноз (основной, сопутствующая патология)

2. План обследования

3. План лечения