Кафедра внутренней медицины №2

Кафедра внутренней медицины №2

Доцент кафедры внутренней медицины №2, к.м.н.Заяева А.А.

Итоговое занятие

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача №6, Мужчина, 1968 г р

Жалобы: на боли в костях таза и по ходу позвоночника, максимально в грудном и шейном отделах с ограничением активных движений в шейном отделе, возникающие преимущественно в ночное время, уменьшающиеся после физической нагрузки, боли в тазобедренных, коленных и г\стопных суставах, периодически их припухание с затруднением функции ходьбы, головные боли, повышение цифр АД до 150\90 мм рт ст, ощущаемое пациентом в виде приступов тошноты, слабости

Анамнез заболевания: Болевой синдром по ходу позвоночника беспокоит с 1996 г. , в 1999 г- обращался к ревматологу по м/ж, выставлялся диагноз, принимал НПВП. в 2001 г.проходил стационарное лечение в ГБУЗ РК «РКБ им. Н.А. Семашко», диагноз подтвержден, , в этот период проводилось терапия ГКС и базисная терапия метотрексатом. Последняя госпитализация в ревмат. отд. Семашко в 2009г- в качестве базисной терапии рекомендован прием сульфасалазина 2 г в сут- спустя 3 мес пациент прием сульфасалазина отменил самостоятельно. С 2001г. инвалид 11 группы, с 2005 г. -2009 г инвалид 111 гр.. При очередном переосвидетельствовании в 2006г. на МСЭК не явился. Эпизодически для купирования болевого с-ма принимает НПВС. Ухудшение состояния около месяца в виде усиления болевого синдрома по ходу позвоночника и периферических суставах.

Осмотрен ревматологом по м/ж и поликлиники ГБУЗ РК «РКБ им. Н.А. Семашко», – рекомендовано возобновить прием сульфасалазина . В настоящее время поступил в терапевтическое отделение ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница» на лечение, в связи с активностью заболевания.

Анамнез жизни: туберкулез, малярию, б. Боткина, вен. заболевания отрицает. Аллергоанамнез- не отягощен. Наследственность – не отягощена. В 2003 г – перенес сифилис, осмотрен дерматовенерологом- д\з –R76.2. При амбулаторном обследовании выявлены положительные АТ к вирусному гепатиту С – у гастроэнтеролога не обследован, реакция ПЦР на гепатит

С не проводилась. Состоит на учете у невролога – д\з- Последствия ишемических инсультов (2014- в бассейне левой СМА, 2015- В бассейне правой СМА) на фоне хронической ишемии мозга (по д. МРТ ГМ от 14.10.2014). Правосторонний рефлекторный гемипарез, правосторонняя гемигипестезия. Цефалгический синдром.

Страховой анамнез за 2018 г. (собран со слов больной) – на б\л не был, в л/н нуждается.

Объективные данные: Температура тела- 36.8 С. Общее состояние средней степени тяжести. В сознании, адекватен. Речь нечеткая, медленная,затруднена.

Кожные покровы и видимые слизистые- обычного цвета, чистые.

Периферические лимфоузлы не увеличены.

Щитовидная железа не увеличена.

Дыхание при аускультации легких - везикулярное, хрипов нет, перкуторно –звук ясный, легочный.ЧД -20 в мин.

Границы сердца - в пределах возрастной нормы.

Шумы при аускультации сердца- не выслушиваются, тоны глухие, ритмичны.

А/Д 140/80 мм. рт. ст.

Живот при поверхностной пальпации - мягкий, безболезненный.

Пульс -98 уд/мин, ритмичный.

Печень не выступает из под края реберной дуги, безболезненна при пальпации.

Селезенка не увеличена.

С-м поколачивания -отрицательный с обеих сторон.

Периферические отеки – отеки стоп.

Физиологические оправления- диурез достаточный, мочеиспускание безболезненное. Стул регулярный, оформленный, обычного цвета, без патологических примесей.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: Паравертебральный дефанс мышц спины. Болезненность при пальпации паравертебральных точек и остистых отростков позвоночника, максимально в грудном и шейном отделах. Выраженное ограничение движений в шейном отделе позвоночника. Ограничение наружной и внутренней ротации в тазобедренных суставах. Болезненность при пальпации голеностопных и коленных суставов. Пробу «сесть-встать» выполняет с упором на руки.

Функц.пробы:расстояние козелок- стена: D=13 см; S=14 см,ротация в шейном отделе позвоночника: D = 720, S = 660;экскурсия грудной клетки- 3 см; тест Шобера- 3 см, боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника- 7 см, расстояние между лодыжками-74 см- проведение проб затруднено из-за наличия правостороннего рефлекторного гемипарез, правосторонняя гемигипестезии.

Обследования-

Рентгенография грудного отдела позвоночника в прямой проекции -31.03.2018 № 567- остеохондроз грудного отдела позвоночника

Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции-31.03.2018 № 563- синдесмофитоз С3-С7

Рентгенография легких – предоставлена ФГ 0ГК-27.03.2018 №9 –без патологии

Ро костей таза 26.03.2018 №555 в прямой проекции –двусторонний сакроилеит Ро111 ст.

Проведено ЭхоКГ- Дилятация полости ЛП и ЛЖ, гипокинез стенок ЛЖ, Уплотнение стенок аорты, створок АК, МК. Фиброз. Выпот жидкости ЛЖ -135 мл, ФВ- 44%

ЭКГ в контроле – признаки гипертрофии миокарда ЛЖ и ЛП ,ритм синусовый, правильный ЧСС101 , признаки ишемии передне-боковой стенки и верхушки (инверсия зубца Т, депрессия сегмента ST ) Контроль ЭКГ.

1. Предварительный диагноз (основной, сопутствующая патология)

2. План обследования

3. План лечения