Информированное добровольное согласие на оказание первой медицинской помощи

Информированное добровольное согласие на оказание первой медицинской помощи

Я,
	(Ф. И. О. гражданина)

г. рождения, зарегистрированный по адресу:

	,
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

даю информированное добровольное согласие для получения первичной медико-санитарной помощи в муниципальном автономном учреждении «Физкультурно-оздоровительный комплекс в р.п. Ардатов Нижегородской области» медицинскими работниками:

медицинской сестрой Ю.В. Шалаевой, медицинской сестрой С.А. Борисовой, медицинской сестрой Т.В. Семеркиной.

Даю сознательно информированное добровольное согласие на следующие виды медицинских вмешательств:

1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.

2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация.

3. Антропометрические исследования.

4. Термометрия.

5. Тонометрия.


(подпись)		(Ф. И. О. гражданина)

В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от первой медицинской помощи.

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья

_____________________________________________________________________________________

Ф.И.О. гражданина, контактный телефон

_____________________________________________________________________________________

Ф.И.О. гражданина, контактный телефон

_____________________________________________________________________________________

Ф.И.О. гражданина, контактный телефон


(подпись)		(Ф. И. О. гражданина)

г.