ЗАЯВЛЕНИЕ

Директору КГБПОУ «Енисейский педагогический колледж»

Булах Елене Альбертовне

Фамилия _______________________________ Имя ___________________________________ Отчество________________________________ Дата рождения ___________________________ Место рождения __________________________ ________________________________________

Гражданство _____________________________ Документ, удостоверяющий личность, _________________________________________ _________________№ ______________________ Когда и кем выдан: ______________________ г. _________________________ _______________

Проживающего (ей) по адресу:______________________________________________

________________________________________________________________________

телефон____________, e-mail_______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу допустить меня к участию в конкурсе на очноеобучение по специальности 09.02.05 Прикладная информатика

в рамках контрольных цифр приема

по договору об оказании платных образовательных услуг .

на базе среднего общего образования    .

О себе сообщаю следующее:

Окончил(а) в ______ году общеобразовательное учреждение

образовательное учреждение среднего профессионального образования

образовательное учреждение высшего образования

другое .

Аттестат / диплом        Серия ______ №________________

Медаль (аттестат, диплом «с отличием»)

Победитель всероссийских олимпиад (член сборной)

Иностранный язык: английский ; немецкий ; французский ; другой ______

не изучал

Общежитие: нуждаюсь   не нуждаюсь

О себе дополнительно сообщаю: * ________________________________________

« » ___________2020 г.                                                                ________________

                                 (подпись поступающего)

Среднее профессиональное образование получаю впервые

не впервые                                                                                      _________________

(подпись поступающего)

С Правилами приема, Уставом колледжа, копией Лицензии на право введения образовательной деятельности в сфере профессионального образования серия 24Л01 №0001816 от 19 февраля 2016г. и Свидетельством о государственной аккредитации образовательной деятельности серия 24А05 № 24А05 №0000117 от 4 июня 2018г. по образовательным программам и приложениям к ним ознакомлен

                                                                                                                            ____________________

                                                                                                                 (подпись поступающего)

Согласен на обработку своих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных»

                                                                                                                                        ______________________

                                                                                                                 (подпись поступающего)

Подпись ответственного лица приемной комиссии ____________________________

                                                                                                 « ___»__________2020 г.