ИСПОЛНИТЕЛЮ ПРОЕКТА «БЛАГО ДАРЯ ТЕМ, КТО РЯДОМ»

ИСПОЛНИТЕЛЮ ПРОЕКТА «БЛАГО ДАРЯ ТЕМ, КТО РЯДОМ»

ДРЯБЛОВУ ВЛАДИМИРУ АЛЕКСЕЕВИЧУ

https://vk.com/id26990096

https://www.instagram.com/vladimirdryablov/

ИСПОЛНИТЕЛЮ ПРОЕКТА «БЛАГО ДАРЯ ТЕМ, КТО РЯДОМ»

ЧРОО «ЕДИНЫЙ ЦЕНТР БЛАГОУСТРОЙСТВА И ПОМОЩИ»

ИНН/КПП 2124043321/212401001, ОГРН 1162100050760

429956, Чувашия, гор. Новочебоксарск, пр. Энергетиков, дом 1/117

☎ 8 (______) _____-____-___, blago.yurist@mail.ru

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОКАЗАНИИ БЕСПЛАТНОЙ ЮРИДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Я, ________________________________________________________________, _________________ года рождения, урожен(ец/ка) ___________________________________, зарегистрирован/а по адресу: _____________________________________________________________________________, электронный адрес ___________________________, прошу оказать мне юридическую помощь бесплатно:

- в форме проведения правового анализа проблемы, в результате которой я оказал(ся/ась) в трудной жизненной ситуации;

- в условиях проведения правовой экспертизы, предоставленных мною сведений о проблеме, в результате которой я оказал(ся/ась) в трудной жизненной ситуации, разработать правовое заключение о возможности достижения результата по выходу из трудной жизненной ситуации, следуя рекомендациям юриста.

Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен/а с условиями и требованиями оказания бесплатной юридической помощи, предусмотренными проектом «Благо Даря Тем, Кто Рядом»

«____» __________ 2020год. ____________________ ___________________________________________

ПОДПИСЬ ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО

ОБЛАСТЬ ПРОБЛЕМЫ, ПОДЛЕЖАЩАЯ ПРАВОВОЙ ОЦЕНКЕ

НАРУШЕНИЕ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЯ	☐ да	СТАЛИ ЖЕРТВОЙ ОБМАНА	☐ да
ЗАДОЛЖЕННОСТЬ ПЕРЕД БАНКОМ	☐ да	ОЧАГ ЗАРАЖЕНИЯ НАСЕКОМЫМИ	☐ да
ВАМ НЕ ВОЗВРАЩАЮТ ДОЛГ	☐ да	Я БАНКРОТ	☐ да

Описание проблемы: ____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Заполнив Заявление, Вы будете считаться согласным на обработку предоставленных персональных данных в целях оказания Вам помощи только в условиях реализации Проекта «Благо Даря Тем, Кто Рядом», включая систематизацию, накопление, хранение, использование, а также на информирование Вас доступным способом для Решения проблемы. Настоящее согласие действует бессрочно. Может быть отозвано Вами в любое время.

«____» __________ 2020год. ____________________ ___________________________________________

ПОДПИСЬ ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО

УКАЖИТЕ НОМЕР ТЕЛЕФОНА ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ СВЯЗИ: _____________________________