Общая информация о проекте. Информация об организации-заявителе проекта

Исполняющему обязанности министра

по молодежной политике

Иркутской области

______________________________

от ____________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

адрес: _________________________

(по прописке)

паспорт: _______________________

(серия, номер)

тел.: __________________________

e-mail: ________________________

ЗАЯВКА

на участие в открытом и прозрачном конкурсном отборе на территории Иркутской области в рамках Всероссийского конкурса лучших региональных практик поддержки волонтерства «Регион добрых дел» 2020 года

_____________________________________________________________________________

(наименование организации)

Общая информация о проекте

	Наименование проекта
	Ф.И.О. и должность руководителя проекта
	Телефон руководителя проекта (с указанием кода города)
	Мобильный телефон руководителя проекта
	Электронный адрес руководителя проекта
	Приоритетное направление конкурса, которым соответствует проект (указать только один пункт)	школьное добровольчество (волонтерство); студенческое добровольчество (волонтерство); добровольчество (волонтерство) трудоспособного населения; «серебряное» добровольчество (волонтерство)
	География реализации проекта
	Сроки реализации проекта
	Объем субсидии, запрашиваемый на реализацию проекта, рублей (указать значение до двух знаков после запятой)
	Объем софинансирования проекта, рублей (указать значение до двух знаков после запятой)
	Общая стоимость проекта, рублей (указать значение до двух знаков после запятой)

Информация об организации-заявителе проекта

	Наименование организации-заявителя
	Организационная форма организации-заявителя
	Дата регистрации организации-заявителя
	Юридический адрес организации-заявителя
	Фактический адрес организации-заявителя
	Телефон организации-заявителя (с указанием кода города)
	Электронный адрес организации-заявителя
	Адрес сайта организации-заявителя
	Ф.И.О. руководителя организации-заявителя
	Телефон руководителя организации-заявителя (с указанием кода города)
	Мобильный телефон руководителя организации-заявителя
	Электронный адрес руководителя организации-заявителя
	Ф.И.О. ответственного за финансово – экономический блок проекта (финансист/бухгалтер организации-заявителя)
	Телефон ответственного за финансово – экономический блок проекта (с указанием кода города) (финансист/бухгалтер организации-заявителя)
	Мобильный телефон ответственного за финансово – экономический блок проекта (финансист/бухгалтер организации-заявителя)
	Электронный адрес ответственного за финансово – экономический блок проекта (финансист/бухгалтер организации-заявителя)
	Источники финансирования организации-заявителя в настоящее время, рублей (описать имеющиеся у организации источники финансирования, включая гранты и субсидии, указать значение до двух знаков после запятой)
	Наименование вышестоящей организации (если имеется)

_____________________ ______________ _____________________

(дата заполнения заявки) (подпись) м.п. (расшифровка подписи)