к свцроведптелыіому лнсту станціш скорой медпцнпской помощн (іюеле выписки илм смертя больноге перссылается н* етанмию скорой номоши)

В редакцнн лрикйэв Мнпнстра адраиоохрансния РК от 24.03.201? &Л > с шмеясжием. адесеігным лриказом Мияистри здравоохранения РК сн*29.12.2018

Желел меднагшжлык жәрдем гтаициясыныц (сыркатнамасыяа тігіледі) ІЛЕСПЕ ПАРАҒЫ / СОПРОВОДИТЕЛЪНЫЙ ЛИСТ стаццян скорой медлцпиской ломоіци (подшмвйется к историм болезиа) №_____

Тегі (Фамнлия)__________________________________

Аты (Имя)

Әкесініц аты (болған жағдайда)/Отчсство (ири его наличии)

созінеп, хұжатпр боііипша (со слол. по докумсгпдм)

Туган күні (Дата рождения) ________________ Көпгедсн, пәтердси, жұмыс орнынан, медицнналық ұйъгмнан, қоғамдық орып- дардан жәнс т.б. әкетілді (Взят с удицы, клартиры, рабочсі^,О мсста, из медицвнской оргамизацпи, обществеиного места и др.)

жазмцю (акисагь)

Жедсл жэрдем жолдагаи хездсгі диагпозы (Дпапіоэ при направдеияи схорой помощи)_ .

Жеткізілді (Доставлси а)_____________ _{_}________

«___ » сағ. (час) «___ ,» мин. 20 _________________________ ж. (г.)

Қабыдданған шақырту бойыгааа: (По вызову принятому в):

«___ » сағ. (час) «___ » мил. _ 20___ ж. (г.)

Дәрігср (Врач) .

Фельщиер___________________ _____ ___________

Тсгія пйық (Фамиліи раэборчмво)

В рсдикцик іірнкжза Мникстр* здравоохрамспна РК ог 24.03.2017/692• с тмвпением, внесснішм прикюом Ммиистрз здравоолраисння РК ог 29.12*2018

		БСН боиывша үйым коди
		КОД орпиопкции ло БИН
Қазақстан Рестгубликвсы Деясзулық соқтву мгипістрлііі Млпксгвретио здрапоохрянсюія Республики Казахстан________________________ Ұйыміплн дтауы Номменоаавпс оргаіиглшяи		кдзақстак Республикасы Денсаулмк сактзу минмстріиіц м.а. 2010 жмлгы «23» қарщдаллгы № 907 бұйрыгымгк бскпілгеп 26 114/ е нысаңды медицинадых құжптгима Медкцниская дохумснтация Форма № 114/ у Утоерждсна пркказсм и.о, Мйкмстра здрапорхрднеіпгя Республикп Казах<гаш от «23» иоябр» 2010 годаЗб 907__________

Жедеп медяияпялық жзрдем стінцяясыимң ілсеие п«р*гыиыц тшюиы (ппуқлс ауру іаііядрп шыкқаііпян ясмссе кайтис болпшнвн кейіи жедел жэрдем станцвясыпп жіберілелі) ТАЛОН

к свцроведптелыіому лнсту станціш скорой медпцнпской помощн (іюеле выписки илм смертя больноге перссылается н* етанмию скорой номоши)

Лё|

Тегі (Фамилня)____________________ ________________

Аты (Имя)____________

Әжесіяің аты (болғая жағдайда)/Отчествс (лри его маличии)

свзінен, хұжиггер бойьгншз (со слов, по аокументам)

Туған күні (Дата рождеішя)___ .

Дэрігар (Врач)________________________________________

Тсгін анық жазнцыз (Фаммдил - рдзборчиво)

Фельдшер____________________________________________

ӘАОЖ коды (Код КАТО)____

Мекен-жайы (Адоес)

Кешеден, пәтерден, жұмыс оряындн, медицнналық ұйымнан, қогамдық орыидардан жэне т.б. әкетіаді (Взят с улиоы, квартиры, рабочего места, ю мсдицивской органлтаңии, обшестаенного места и др.). .

жазыныз (вшійать) Тасымалцау аембілмев, қолмея кетеріп, аяғммен (Переноска на йосилках, ца рухах, пешком)

Жсткізілді (Достажлен в) аһй .

20 жыпғы (года) сағ. (час) мин.

Қабьшданған шақырту бойынша (по пызову, принятому в)./ Жедед, цфыд жзрдем, емхана жоядағандағы диапгозы (остын сызыцыз жсно диагнозын жазыцыз) I Диагноз при направлении скорой помоаци, нсотлажной помощи, иоликлинйкй (псщчеркнуіь и впнсать диагноз)

Кдбылдау бөлімпіесінін диагнозы (Диагноз приемного отделения)

Қорьггынды диапюЗы (ЗаЕдючктелыіы й дишзгаз)__________________

Операцал 20 жыпғы (года) < » саг. (час) „

Амбудаторлык қызмет корсстілді (Обслужен амбулдторйо) ______________ Өткізген күндері (Провсп дней) ; ‘ сағ. (чао) ... .

Шықгы: шзылып, жағдайы жазосарып, жаксаруоыз, мертігулсрімсн, қайтыс Ьодды

Выпнсан; здоровым, с улучшением, без улучшения, с увспьем, скопчался

20 жг.ізғы (тода)

Кдшон жзне не бомды (Коі да и что случилось) ._____________________

«, 20_____ х. (^г-) .

Кйрсстіпісн кемск (Оказаиндепомощь) , I

Вмдеу үйһімыкын ссксртудері (жодел жэрдем қышетпгін: кемшіліктврін корсетіцю)

Эамечакия лечебной орглнмэдции (указать педостатки обслужипания скорой

іюмощыо):____________________________________ ____________

Дярігер (Врвч)__________________ ' бо;гімие (сгщедсния)____________

Тетпғ вяадқ (Фяміатия рязЗврчидо)

Қосымша мәяіметгер алу қэжет болған жағдайда жәрцем станциясына твлефон соғһщыз (В слузде непСЬсодимгости полужитъ доишшіитслькыс сводевия спедует звонип» тта станцию скорой псмощи).

Жвцел жәрдем станцахсы жеткізгек цауқастардын барлыгы еваеу ұЛымддрыныц қабылдау бғ-лі.мшодеріаде мівдетп түрдс қабылдзнуы тяіс (Все больпые. доставдяемые станцией одорой домощи, подлежат обязэгельному лрисму в приемяые отделенив печебных оргапизаций)-

Жедед жврдем қьмметкерлеріяіц ездертулері
(Ззмсчания персонэла скорой. помощи)

Басқа ескертупер (Прочие замечаита) .......

Хзве т 6. (н т.д.)

Ди^екТору от врача