Бурлакова Таисия Филипповна. п. Чулаксай,Кустанайской области, Семиозерного района, . украинка. Замужем,за Ходак Петром Васильеваичем. Отдел ЗАГС по Саратовскому району управления по делам. ЗАГС Правительства Саратовской области Российской Федерации 02.11

Форма №1

1. Бурлакова Таисия Филипповна

фамилия, имя, отчество

2. 21 июля 1955г

3. п. Чулаксай,Кустанайской области, Семиозерного района,

число, месяц, год рождения

место рождения-село,посёлок,район,город,район,область,край

Казахская ССР

4. украинка

республика (по существующему административно- территориальному делению)

национальность

5. Замужем,за Ходак Петром Васильеваичем. Отдел ЗАГС по Саратовскому району управления по делам

ЗАГС Правительства Саратовской области Российской Федерации 02.11.2007 г.

семейное положение. если состоит в браке,указать фамилию,имя,отчество жены,мужа,каким органом загса и когда

зарегистрирован брак

Мать- Бурлакова Вера Афанасьевна

фамилия,имя,отчество отца и матери

Отец- Бурлаков Филипп Акимович

6. 410012, г Саратов, 12- Белоглинский проезд,дом № 14,кв2

место жительства ,наименование города, поселка, села, название улицы, дом№, корпус№, кв №

7. не состояла в иностранном гражданстве. Принята в советское гражданство с рождения.

состоял ли ранее иностранном гражданстве(подданстве)и когда принят в советское гражданство

В 2001 г прибыла в порядке переселения из Каз ССР,г Кустанай

когда, из какой страны прибыл в СССР и порядке регистрации,переселения и тд.

Прошу выдать мне (обменять) паспорт в связи с незаконным его изьятием

указать причину

08.07.2019

ПОДПИСЬ БУРЛАКОВОЙ

дата

подпись

подпись гр.

заверяю

ПОДПИСЬ ПАСПОРТИСТКИ

фамилия

подпись

Паспорт выдан на основании

наименование

документа,серии,№, кем и когда выдан

Начальник паспортной службы

ПОДПИСЬ НАЧ. ПАСП. СТОЛА

Паспорт оформил паспортист

ПОДПИСЬ ПАСПОРТИСТКИ подпись

подпись

Паспорт серии

№

от"___"20__г.

получил(а)

ПОДПИСЬ БУРЛАКОВОЙ

подпись