ТИПОВАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ. о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно

ТИПОВАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно

Отдел социальных выплат ______________ района МКУ «Центр социальных выплат» города Ярославля»

(орган социальной защиты населения)

от Ивановой Валентины Ивановны

(ФИО)

Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно (далее – ежемесячная выплата) на следующих детей:

№ п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
1	Смирнов Сергей Вадимович	10.10.2012	965 от 14.10.2012, отдел ЗАГС Заволжского района г. Ярославля
2	Иванова Елена Петровна	05.07.2014	594 от 18.07.2014, отдел ЗАГС Заволжского района г. Ярославля
3	Иванова Светлана Петровна	19.02.2017	101 от 24.02.2017, отдел ЗАГС Заволжского района г. Ярославля

Сведения о составе семьи:

№ п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Сведения об иных доходах	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) – для супруга
1	Иванова Валентина Ивановна	626-025-036 24	мать	Паспорт гражданина Российской Федерации, серия 08 04 № 256982, выдан ОМВД России по Заволжскому городскому району 05.08.2013, код подразделения 500-037	23.06.1980, г. Ярославль	Российская Федерация	г. Ярославль, ул. Папанина, д. 10, кв. 5
2	Иванов Петр Сергеевич	626-035-044 22	супруг	Паспорт гражданина Российской Федерации, серия 08 04, № 658125, выдан ОМВД России по Заволжскому городскому району 18.09.2003,код подразделения 555-157	23.12.1978, г. Ярославль	Российская Федерация	г. Ярославль, ул. Папанина, д. 10, кв. 5	компенсация за время исполнения государственных обязанностей за период с июня 2019 года по август 2019 года 80000 рублей	64, 22.05.2013, отдел ЗАГС Хабаровского муниципального района
3	Смирнов Илья Вадимович	624-045-051 24	сын	Паспорт гражданина Российской Федерации, серия 78 11, № 853207, выдан ОМВД России по Заволжскому городскому району 28.01.2018,код подразделения 505-743	05.01.2004, г. Ярославль	Российская Федерация	г. Ярославль, ул. Папанина, д. 10, кв. 5	стипендия за период с сентября 2019 года по декабрь 2019 года 3000 рублей
4	Смирнов Сергей Вадимович	624-065-089 24	сын	Свидетельство о рождении	10.10.2012, г. Ярославль	Российская Федерация	г. Ярославль, ул. Папанина, д. 10, кв. 5	алименты за период с декабря 2018 года по ноябрь 2019 года 96000 рублей
5	Иванова Елена Петровна	624-023-056 24	дочь	Свидетельство о рождении	05.07.2014, г. Ярославль	Российская Федерация	г. Ярославль, ул. Папанина, д. 10, кв. 5
6	Иванова Светлана Петровна	624-098-251 24	дочь	Свидетельство о рождении	19.02.2017, г. Ярославль	Российская Федерация	г. Ярославль, ул. Папанина, д. 10, кв. 5

V	Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации	ПАО "Сбербанк"
БИК кредитной организации	044525225
ИНН кредитной организации	7707083893
КПП кредитной организации	773601001
Номер счета заявителя	40817810370000850369

Или:

Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

Дата	«5»	июня	2020 г.	Подпись заявителя	Иванова