ЗАЯВЛЕНИЕ. о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно

В ГБУ РК «Центр по предоставлению государственных услуг

в сфере социальной защиты населения Усть – Куломского района»

(орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги)

от Ивановой Елены Ивановны

(ф.и.о., конт. тел.)

Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно (далее – ежемесячная выплата) на следующих детей:[ЮСЛ1]

№ п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
	Иванова Мария Петровна	01.01.2015 г.	запись акта № 20394553 от 13.01.2015, составленная Территориальным отделом записи актов гражданского состояния Усть – Куломского района Министерства юстиции Республики Коми
	Иванов Марк Петрович	15.02.2018 г.	запись акта № 20394553 от 28.02.2018, составленная Территориальным отделом записи актов гражданского состояния Усть – Куломского района Министерства юстиции Республики Коми

Сведения о составе семьи[ЮСЛ2] :

№ п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства ¹	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Сведения об иных доходах [ЮСЛ3] ²	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) – для супруга
1 ³	Иванова Елена Ивановна	125-126-127 54	мать	паспорт серия 8702 № 256800, выдан 12.01.2000 г. ОВД Усть – Куломского района Республики Коми	20.02.1975, г. с. Усть – Кулом Усть – Куломского района Коми АССР	РФ	Республика Коми, Усть – Куломский район, с. Усть – Кулом, ул. Советская, д. 53	-
	Иванов Петр Андреевич	125-126-130 54	супруг	паспорт серия 8702 № 400555, выдан 15.10.2002 г. ОВД Усть – Куломского района Республики Коми	05.05.1974 г. с. Усть – Кулом Усть – Куломского района Коми АССР	РФ	Республика Коми, Усть – Куломский район, с. Усть – Кулом, ул. Советская, д. 53	-	запись акта № 20394500 от 28.02.2004, составленная Территориальным отделом записи актов гражданского состояния Усть – Куломского района Министерства юстиции Республики Коми.
	Иванова Мария Петровна	125-126-208 54	ребенок	св-во о рождении серия 1-ЕА № 111555, выдано 25.01.2015 территор. отделом ЗАГСа Усть – Куломского района РК	01.01.2015, г. Сыктывкар Республики Коми	РФ	Республика Коми, Усть – Куломский район, с. Усть – Кулом, ул. Советская, д. 53	-
	Иванов Марк Петрович	125-126-840 54	ребенок	св-во о рождении серия 1-ЕА № 222000, выдано 30.02.2018 территор. отделом ЗАГСа Усть – Куломского района РК	15.02.2018, г. Сыктывкар Республики Коми	РФ	Республика Коми, Усть – Куломский район, с. Усть – Кулом, ул. Советская, д. 53	-
	Канева Ольга Николаевна	125-800-700 54	ребенок	паспорт серия 8718 № 111555, выдан 11.01.2019, МВД по РК	05.01.2005, г. Сыктывкар Республики Коми	РФ	Республика Коми, Усть – Куломский район, с. Усть – Кулом, ул. Советская, д. 53	алименты за период с 1 ноября 2018 года по 31 октября 2019 года 72 000,00 руб.

Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:[ЮСЛ4]

Наименование кредитной организации	Коми отделение ПАО Сбербанк России № 8617
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации	110 101 001
Номер счета заявителя	423078104 2800 15161718

Или:

Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

Дата	«		»	мая			г.	Подпись заявителя		Иванова Е.И.
								Подпись заявителя

^{^[1]} Указывается одна из следующих категорий: мать, отец, супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.

2 Указываются вид и размер доходов, сведения о которых не предусмотрены примерным перечнем документов (сведений), необходимых для назначения ежемесячной выплаты, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 31 марта 2020 г. № 384 «Об утверждении основных требований к порядку назначения и осуществления ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно, примерного перечня документов (сведений), необходимых для назначения указанной ежемесячной выплаты, и типовой формы заявления о ее назначении».

3 В пункте 1 указываются сведения о заявителе.

[ЮСЛ1]Указываются дети в возрасте от 3 до 7 лет включительно

[ЮСЛ2]Указываются:

родитель (в том числе усыновитель), опекун ребенка, подавший заявление на назначение ежемесячной выплаты, его супруг, все несовершеннолетние дети

[ЮСЛ3]Указываются:

алименты; стипендия, доходы (проценты) по вкладам в кредитных учреждениях за последние 12 календарных месяцев, предшествующих шести календарным месяцам перед подачей заявления (например, при подаче заявления в мае 2020 года указывается общая сумма выплаченных алиментов, стипендии, доходов по вкладам в кредитных учреждениях за период с 1 ноября 2018 года по 31 октября 2019 года)

[ЮСЛ4]Заявителю необходимо выбрать ОДИНиз способов выплаты: через кредитную организацию или почтовое отделение и заполнить соответствующие реквизиты