Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

В	Отдел социальной защиты населения в Алнашском районе
	(наименование территориального органа Минсоцполитики УР)

Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

(фамилия, имя, отчество (при наличии)заявителя)

страховой номер индивидуального лицевого счёта застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования РФ (СНИЛС)

адрес места жительства

адрес места пребывания

номер телефона

номер телефона, сотовый телефон

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа

ПАСПОРТ РОССИИ

Серия, номер (при наличии)

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Статус лица, имеющего право на получение ежемесячной денежной выплаты

(указать - мать, отец, лицо, их заменяющее)

Сведения о представителе

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства

адрес места пребывания

адрес места фактического проживания

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа

Серия, номер (при наличии)

Дата выдачи

Кем выдан

документ, подтверждающий полномочия представителя:

Наименование документа

Серия, номер (при наличии)

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия полномочий (указывается при наличии в документе)

Прошу назначить:

ежемесячную денежную выплату при рождении третьего и

последующих детей:

№ п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребёнка

Число, месяц, год рождения ребёнка

Сведения о составе семьи:

№ п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения

Родственные отношения

Род занятий* (работающий, студент, пенсионер др.)

* В случае если кто-либо из членов семьи в течение 12 месяцев, предшествующих месяцу обращения за назначением ежемесячной выплаты, не работал, указывается "неработающий с "__"______20_г."

Сведения о доходах семьи:

Сообщаю, что за двенадцать последних календарных месяцев с "___"____________ 20____г. по "___"____________ 20____г. я/моя семья имел(а) следующие виды доходов:

№ п/п

Вид полученного дохода

Член семьи

Место получения дохода*

Доходы, полученные от трудовой деятельности

Социальные выплаты (пенсии, компенсационные выплаты, пособия, стипендии и иные выплаты)

Полученные алименты

Другие доходы

* В случае если указываются другие доходы, в графе "Место получения дохода" дополнительно указывается полученная сумма

Настоящим заявлением подтверждаю:

(делается отметка в соответствующем квадрате)

трудовой книжки не имею, не работал(а) и не работаю по трудовому договору,

не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными закономи подлежит

государственной регистрации и (или) лицензированию

(подпись заявителя)

Другой родитель

(фамилия, имя, отчество (при наличии) другого родителя)

не работает по трудовому договору, не осуществляет деятельность в качестве

индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными закономи подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию;

работает по трудовому договору, осуществляет деятельность в качестве

индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными закономи подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию

(указать место работы другого родителя)

(указать адрес другого родителя)

(подпись заявителя)

За назначением ежемесячной денежной выплаты в другие органы социальной защиты

населения не обращалась

(подпись заявителя)

Дополнительно сообщаю:

родительских прав в отношении ребенка (детей) не лишена;

дети не находятся на полном государственном обеспечении;

дети не находятся под опекой

(подпись заявителя)

10.

Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять в

(кредитная организация, организация федеральной почтовой связи)

№

(номер филиала/структурного подразделения кредитной организации)

на счёт №

(номер счета, открытого в филиале/структурном подразделении кредитной организации)

11.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ "О персональных

данных" даю согласие на обработку моих персональных данных в территориальном органе Минсоцполитики УР, а также на их использование при информационном обмене с другими организациями, участвующими в предоставлении государственной услуги, на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской

Федерации

(подпись заявителя)

12.

Обязуюсь своевременно извещать территориальный орган Минсоцполитики УР о

наступлении обстоятельств, влекущих изменение или прекращение выплаты ежемесячной

денежной выплаты

(подпись заявителя)

13.	Достоверность представленных сведений подтверждаю. Об ответственности за
предоставление недостоверных сведений предупреждена. Об уголовной ответственности за предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, умолчание о фактах, влекущих прекращение социальных выплат, предусмотренных статьёй 159.2 "Мошенничество при получении выплат" Уголовного кодекса Российской Федерации предупреждена
					.
(подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:

					;

					;

					;

					.


(дата)				(подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы зарегистрированы
			(дата приёма и регистрационный номер заявления)

(подпись)		(фамилия, инициалы должностного лица)