Хелпикс

Главная

Контакты

Случайная статья





Данные представителя (уполномоченного лица)



Данные представителя (уполномоченного лица)

 

Фамилия

 

 

Имя

 

 

Отчество

 

 

Дата рождения

 

 

 

 

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

 

Вид

 

 

Серия

 

Номер

 

 

Выдан

 

Дата выдачи

 

 

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

 

Индекс

 

Регион

 

 

Район

 

Населенный пункт

 

 

Улица

 

 

Дом

 

Строение
(корпус)

 

Квартира
(оф., каб.)

 

 

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

 

Индекс

 

Регион

 

 

Район

 

Населенный пункт

 

 

Улица

 

 

Дом

 

Строение
(корпус)

 

Квартира
(оф., каб.)

 

 

 

 

Контактные данные

телефон:

 

 

 

 

 

Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованием Федерального закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010г. № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".
Я предупрежден (а), что излишне предоставленные выплаты вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право получения пособий или на исчисление их размеров, взыскиваются в установленном законодательством порядке.
Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.

 

 

 

 

 

Подпись/ФИО

 

дата

 

 

 

Заявление зарегистрировано

 

 

 

 

(Дата)

 

 

 

 

 

 

(подпись/ФИО специалиста)

 

 

 

 

 

РАСПИСКА

 

Заявление и документы гр.

 

На предоставление государственной услуги

 

 

 

 

 

 

 

 

(наименование государственной услуги)

 

 

 

принял специалист:

 

 

Администратор (для блокировки)

 

(подпись)

(расшифровка подписи специалиста)

 
 

 

 

Перечень представленных документов

 

№ п/п

Наименование документа

Оригинал/копия

 

1.

 

 

2.

 

 

3.

 

 

4.

 

 

5.

 

 

6.

 

 

7.

 

 

8.

 

 

 

Срок принятия решения

 

Контактный телефон Государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения Ижемского района»

 

Режим работы

 

                                                                           

 



  

© helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.