![]()
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Данные представителя (уполномоченного лица) ⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2 Данные представителя (уполномоченного лица) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Имя |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отчество |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Вид |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Серия |
| Номер |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Выдан |
| Дата выдачи |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Индекс |
| Регион |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Район |
| Населенный пункт |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Улица |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дом |
| Строение |
| Квартира |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Индекс |
| Регион |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Район |
| Населенный пункт |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Улица |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дом |
| Строение |
| Квартира |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Контактные данные | телефон: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованием Федерального закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010г. № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг". | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись/ФИО | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дата | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление зарегистрировано |
|
| № | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (Дата) |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись/ФИО специалиста) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
РАСПИСКА | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы гр. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
На предоставление государственной услуги |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование государственной услуги) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
принял специалист: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Администратор (для блокировки) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи специалиста) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Перечень представленных документов | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
№ п/п | Наименование документа | Оригинал/копия |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Срок принятия решения |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Контактный телефон Государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения Ижемского района» |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Режим работы |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
© helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.
|
|