Документ, удостоверяющий личность заявителя

			В ГБУ РК “Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения г.Воркуты”

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Строение (корпус)	Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства заявителя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Строение (корпус)	Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу

(наименование государственной услуги)

Моя семья состоит из лиц, связанных со мной родством и (или) свойством, совместно проживающих и имеющих регистрацию по месту жительства:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Степень родства	СНИЛС

Я ознакомлен(а) с Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 14 декабря 2005 г. № 761, в том числе по проверке представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий, и обязуюсь их выполнять.

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.


Дата		Подпись/ФИО

12 Следующая ⇒