ЗАЯВЛЕНИЕ. о предоставлении социальных услуг

Утв. приказом Минтруда России

от 28 марта 2014 г. № 159н

Государственное бюджетное учреждение социального обслуживания населения Архангельской области
(наименование органа (поставщика социальных услуг),
«Вельский комплексный центр социального обслуживания»
в который предоставляется заявление)
от	Иванов Иван Иванович					,
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
23.07.1952г.			,	043-166-001-01		,
(дата рождения гражданина)				(СНИЛС гражданина)
Паспорт: 11 00 000000 выдан 24.05.2001г. Вельским РОВД Архангельской области					,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
РФ, Архангельская область, Вельский район					,
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
д.Боровинка, ул.Новая д.32 кв.1
на территории Российской Федерации)
					,
(контактный телефон, e-mail (при наличии)
от1
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина

реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя, реквизиты документа, подтверждающего

личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить мне социальные услуги в форме,формах социального обслуживания

на дому

(указывается форма (формы) социального обслуживания)

оказываемые

Государственное бюджетное учреждение социального обслуживания населения Архангельской области «Вельский комплексный центр социального обслуживания

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

Нуждаюсь в социальных услугах:

1) Покупка и доставка на дом лекарственных препаратов ( 1 раз в месяц)_____________ 2) Доставка продуктов питания ( 3 раза в неделю) ___ 3) Доставка промтоваров ( 1 раз в месяц)__________________________________________ 4) Доставка средств санитарии и гигиены ( 1 раз в месяц)___________________________ 5) Доставка книг, газет, журналов ( 1 раз в месяц)__________________________________ 6) Помощь в приеме пищи ( кормление) ( 5 раз в неделю)__ __ _______ 7) Помощь в приготовлении пищи ( 3 раза в неделю)____ ________________________ 8) Оплата ЖКХ и услуг связи( 2 раза в месяц)___ __________________________________ 9) Стирка вещей ( 2 раза в месяц)_________________________________________________ 10) Поднесение топлива к печам ( 3 раза в неделю)__________________________________ 11) Топка печи ( 3 раза в неделю)_________________________________________________ 12) Обеспечение водой ( 3 раза в неделю)__________________________________________ 13) Вынос мусора ( 3 раза в неделю)_______________________________________________ 14) Предоставление гигиенических услуг ( 1 раз в неделю)___________________________ 15) Отправка почтовой корреспонденции (1 раз в месяц)_____________________________ 16) Уборка жилых помещений (1 раз в неделю)_____________________________________ 17) Помощь в написании, прочтении писем и различных документов (1 раз в месяц)______ 18) Выполнение процедур, связанных с сохранением здоровья (измерение температуры тела, артериального давления, контроль за приемом лекарств и др.) (1 раз в месяц)______ 19) Проведение оздоровительных мероприятий (помощь в одевании одежды), прогулка на свежем воздухе) ( 2 раза в неделю)______________________________________________ 20) Содействие в обеспечении лекарственными препаратами (1 раз в месяц ) ___ 21) Содействие в получении мед. помощи (выписка рецептов )(1 раз в месяц)_________ 22) Оказание помощи в оформлении и восстановлении документов (по необходимости)

(указываются желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления)

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:²

_ Частичная утрата способности, передвигаюсь с помощью ходунков, в связи с заболеванием сердечно- сосуд., глазные болезни, заболевания опорно- двигательной системы,___ нет возможности осуществлять самообслуживание самостоятельно в силу возраста. Имеются проблемы с памятью.____________________________________________________

Условия проживания и состав семьи:

Проживаю с супругой в н/благоустроенном доме

(указываются условия проживания и состав семьи)

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей)

социальных услуг3:
		.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»4 для включения в реестр получателей социальных услуг:

	.
(согласен/не согласен)

	(	Иванов И.И.	)	«		»		г.
(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата заполнения заявления)

1 Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.

2 В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».

3 Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».

4 Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2010, № 31, ст. 4196; 2011, № 31, ст. 4701; 2013, № 30, ст. 4038.