З А Я В Л Е Н И Е

Приложение 3 к Правилам приема в

ГПОУ «Ясиноватский строительный техникум

транспортного строительства» на 2018-2019 учебный год

( пункт 4.1)

Директору ГПОУ «Ясиноватский строительный техникум транспортного строительства»

абитуриента			______________, дата рождения _____________,
	(фамилия, имя, отчество)			(число, месяц, год)
адрес фактического проживания: индекс		, область		, район _________________________________,
город/село	, улица _______________________________________,дом _____, квартира ____,

адрес по прописке: индекс_______________, область __________________, район _______________________________,

город/село		, улица ______________________________________,дом _____, квартира ____,
домашний, мобильный телефон ________________________________________________________,
место регистрации: ДНР	ЛНР		Украина	РФ	другая_______________________________________________,
место регистрации: ДНР	ЛНР		Украина	РФ	другая_______________________________________________,

документ, удостоверяющий личность_____________________________ когда и кем выдан________________

(серия и номер паспорта, свидетельство о рождении)

_________________________________________________________________________________________________________

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу допустить меня к участию в конкурсе на ____________________________форму обучения,

(дневную, заочную)

по следующим специальностям/профессиям: 1.

(шифр и название специальности)

О себе сообщаю:

Закончил(ла)

		(год окончания, наименование учебного заведения)
Образовательный уровень:			основное общее образование, аттестат__________________
Образовательный уровень:

			среднее общее образование, аттестат ________________________


			квалифицированный рабочий, диплом________________________
			квалифицированный рабочий, диплом________________________

Особые успехи в обучении: нет -	есть -			(золотая/серебряная медаль, аттестат/диплом с отличием)

Среднее профессиональное образование получаю впервые (подпись) __________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Средний балл аттестата/диплома _______ Какой иностранный язык изучал(ла) ______________

Балл по русскому языку ____________________________________________________

Балл по профильному предмету (_________________________________________)___________

Основания для внеконкурсного зачисления: нет -	есть -		(____________________________________________)
	(
	(	документ, дающий право на внеконкурсное зачисление)

Нуждаюсь в общежитии да - нет -

С Уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, правилами приёма, правами и обязанностями обучающихся ознакомлен/на (подпись) ____________________________.

Даю согласие на оглашение результатов конкурсного отбора при наличии оснований для внеконкурсного поступления и на обработку персональных данных. Ознакомлен с тем, что подача мной недостоверных персональных данных, данных о льготах, полученном ранее образовании, является основанием для отчисления меня из образовательного учреждения.

"_____"__________________ 20___ года
_______________________________	Подпись абитуриента	(для несовершеннолетних)
_______________________________	Подпись родителя	(для несовершеннолетних)