Данные заявителя (физического лица)

Приложение

к Порядку и условиям назначения и выплаты государственной социальной помощи в виде пособия на оплату проезда в общественном транспорте гражданам пожилого возраста (мужчинам старше 60 лет, женщинам старше 55 лет), получающим страховые пенсии по старости, пенсии за выслугу лет в соответствии с федеральным законодательством.

ГБУ РК «Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения Ижемского района

(Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид

Серия

Номер

Выдан

Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом	Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом	Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу: «назначение и выплата государственной социальной помощи в виде пособия на оплату проезда в общественном транспорте гражданам пожилого возраста».

Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных

услуг".

Я предупрежден(а), что пособие, предоставленное неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату пособия или на исчисление его размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я обязуюсь известить центр в случае изменения вида получаемой пенсии в течение двух недель со дня наступления указанных изменений.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

12 Следующая ⇒