ЗАЯВКА – АНКЕТА. Дата обращения: «» _ 20_ год. Подпись обратившегося: /. Дата: _ Подпись: _

Приложение №1 к Регламенту

Директору АНО «Мой бизнес»

ЗАЯВКА – АНКЕТА

в АНО «Мой бизнес»

1. Общие сведения:

1.1. Наименование организации / ИП:

__________________________________________________________________________________________

1.1. ФИО руководителя: ____________________________________________________________________

1.3. ИНН: _________________________________________________________________________________

1.4 Основной вид деятельности:

__________________________________________________________________________________________

1.5. Юридический адрес/ Фактический адрес: __________________________________________________________________________________________

1.6. Контактная информация (адрес, телефон, эл.почта): _________________________________________

__________________________________________________________________________________________

1.7. Вид поддержки (услуги)_________________________________________________________________

1.8 В случае подачи заявки на содействие в популяризации продукции:

· Вид продукции заявителя, в отношении которого будет предоставлена услуга по содействию в популяризации: ___________________________________________________________________________________

· Наименование электронной торговой площадки

___________________________________________________________________________________

Настоящей заявкой в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие на автоматизированную и неавтоматизированную обработку моих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (распространение, предоставление), обезличивание, блокирование, уничтожение, указанных в настоящем заявлении персональных данных) в целях получения поддержки. Персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Я подтверждаю, что предоставленные мною данные являются достоверными и не возражаю против проведения проверки достоверности и полноты, предоставленных мною сведений:

Дата обращения: «______» _____________ 20___ год

Подпись обратившегося: ______________________ /______________________

ЗАПОЛНЯЕТСЯ АНО «МОЙ БИЗНЕС»:

Анкету принял (ФИО, должность и подпись исполнителя):

___________________________________________________________________________

Принятые меры и какая поддержка оказана:

___________________________________________________________________________

Дата: _____________________________ Подпись: _____________________________

ЗАЯВКА – АНКЕТА. Дата обращения: «__» _____ 20___ год. Подпись обратившегося: __ /__. Дата: _____ Подпись: _____

ЗАЯВКА – АНКЕТА. Дата обращения: «» _ 20_ год. Подпись обратившегося: /. Дата: _ Подпись: _