ЗАЯВЛЕНИЕ

фото

Регистрационный номер № ______ Директору Санкт-Петербургского государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения «Лицей сервиса и индустриальных технологий» Богдановой Ю.В.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,

Фамилия Имя Отчество (при наличии)

Дата рождения________________________________ Место рождения ______________________________ _____________________________________________ Гражданство__________________________________

Документ, удостоверяющий личность: _______________________ серия _____№____________ кем и когда выдан ________________ _______________________________________________ _______________________________________________

Адрес регистрации (по паспорту): ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания:_______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Контактный телефон (дом., моб.): ________________________________________________________________________

Прошу зачислить меня в Лицей на 1 курс для обучения по образовательной программе очной (дневной) формы обучения:

____________________________________________________________________________________________________

(код, название специальности/профессии, срок обучения)

ППКРС ППСС3 ППП по ПРДС

бюджетная форма обучения   по договорам с оплатой стоимости обучения

О себе сообщаю следующее:

Образование основное общее (9 кл.); среднее общее (11 кл.); коррекционная школа VIII вида; другое ______________________________________

Наименование учебного заведения

Серия и номер документа об образовании Аттестат   диплом   свидетельство

Дата выдачи документа об образовании

Имеющиеся льготы, срок действия:

дети – сироты_до _________20_____,                дети, оставшиеся без попечения родителей___до_______20___ ,          опекаемый _____до__________20______,         лица, имеющие инвалидность__________до____________20____,

член многодетной семьи__до_____20__,          член малоимущей семьи, лица с ограниченными возможностями

другое _________________________20____,                                                                 здоровья_____до_________20_____.

Снилс №

Среднее профессиональное образование по программам   ППКРС ППСС3 ППП по ПРДС получаю
впервые    не впервые ____________________

подпись абитуриента

В предоставлении места в общежитии   не нуждаюсь;   нуждаюсь

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ/ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЯХ:

Степень родства ФИО Адрес проживания Место работы/ должность Контактный телефон

Мать

Отец

Опекун

другое

Ознакомлен (в том числе и через информационные системы общего пользования) с:

-Уставом Лицея

- Лицензией на право осуществления образовательной деятельности

- Свидетельством о государственной аккредитации и приложением к ним по выбранной профессии/специальности

- Правилами внутреннего распорядка

- Правилами приема

- содержанием основных образовательных программ

- условиями обучения в Лицее

- Распоряжением Комитета по образованию № 702-р 27.04.2010.

Оригинал документа об образовании для зачисления в лицей обязуюсь предоставить до 17.08.2020 г.


«______»__________________2020 г.                                                                             __________________

                                                                                                                                                                            подпись абитуриента

ФИО, подпись законного представителя несовершеннолетнего абитуриента





ФИО, подпись ответственного лица приемной комиссии



ПРИКАЗЫВАЮ:

«Зачислить» Приказ №____ от «____»________2020 г.

«Отчислить» Приказ №____ от «____»________20__г.

Директор СПб ГБПОУ ЛСИТ _________________ Ю.В. Богданова