на участие в конкурсе микроинициатив населения «Активные соседи»

ЗАЯВКА

на участие в конкурсе микроинициатив населения «Активные соседи»

I. Паспорт инициативы

Наименование инициативы

Руководитель инициативы (Ф.И.О полностью, телефон, e-mail)

ФИО участников инициативной группы, адреса места жительства

Краткое описание инициативы (краткое описание целей, результатов)

География практики (город, микрорайон, улица, двор, дом, подъезд)

Сроки реализации практики

Начало реализации практики

Окончание реализации практики

Бюджет, представленной инициативы, руб.

Собственный вклад

(Может выражаться в руб., волонтерский труд, привлеченные материальные ресурсы)

Запрашиваемая сумма ресурсной поддержки, руб.

(Не должна превышать 30 000 руб.)

Опыт заявителя в реализации социально-ориентированных проектов за последние 3 года

(Название, период реализации, достигнутые результаты)

Даю согласие на обработку и использование предоставленных мною персональных данных общественной организацией «Центр развития добровольчества «Мой город» г. Арзамаса Нижегородской области с целью рассмотрения заявки на участие в конкурсе микроинициатив населения «Активные соседи».

Руководитель проекта _____________________ /_________________/

II. Описание инициативы

Актуальность

Целевые группы

Цель

Задачи

Партнеры

Календарный план реализации проекта (Поэтапный план-график реализации практики)	№	Мероприятие	Сроки (дд.мм.гг)

Результаты	Ожидаемые результаты (позитивные изменения, которые произойдут по завершению практики)
	Количественные показатели (указать основные количественные результаты, включая численность вовлечения населения в мероприятия проекта)

	Качественные показатели (указать подробно качественные изменения)

Дальнейшее развитие инициативы

III. Бюджет инициативы

Статья расходов

Количество, единиц

Цена за единицу, руб.

Собственные и (или) привлечённые средства, руб.

Средства ресурсной поддержки, руб.

Общая сумма расходов, руб.







ИТОГО