ЗАЯВЛЕНИЕ

Директору ПКИТ (ф) ФГБОУ

ВО «МГУТУ им. К.Г. Разумовского (ПКУ)»

Палаткину И.В.

от
	(Фамилия Имя Отчество полностью)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить меня в Пензенский казачий институт технологий (филиал) ФГБОУ ВО «Московский государственный университет технологий и управления им. К.Г. Разумовского (Первый казачий университет)» для прохождения обучения по программе дополнительного образования___ «Зоопсихология»__________________________________________________ __________________________________на _______заочную_______форму обучения

(очную, заочную, очно-заочную)

О себе сообщаю следующие сведения:

Окончил (-а) в

году

^{название образовательного учреждения, указанного в документе об образовании}

^{серия, номер документа об образовании, дата выдачи}

Паспортные данные: серия

№

выдан

^{кем, когда}

Дата рождения:

Адрес:

^индекс

^{адрес регистрации, указанный в паспорте}

Контактный телефон:

С лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, Правилами внутреннего распорядка Пензенского казачьего института технологий (филиал) ФГБОУ ВО «Московский государственный университет технологий и управления им. К.Г. Разумовского (Первый казачий университет)», договором оказания платных образовательных услуг ознакомлен(а).

________________

подпись поступающего

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Дата:
				подпись поступающего