Главе администрации Липецкой области

Главе администрации Липецкой области

И.Г. Артамонову

от ______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающей(го) по адресу_______________________

________________________________________________

Паспорт серия __________ N _____________________

выдан ___ ______________________________________

дата выдачи ____________________________________

ИНН_________________________________________

СНИЛС_______________________________________

телефон _________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оказать разовую материальную помощь из резервного фонда администрации Липецкой области в связи с трудной жизненной ситуацией в условиях пандемии.

Текущая ситуация с занятостью членов семьи (отпуск без сохранения заработной платы, уволен/указать ситуацию)_________________________________

_____________________________________________________________________________

Сообщаю сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются все члены семьи)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения	Место работы, контактные данные руководителя (ФИО, телефон) (в том числе сведения о предыдущем месте работы в случае увольнения)	Заработная плата в период нерабочих дней, руб.	Адрес регистрации по месту жительства (вид регистрации)
1.			заявитель
2.

Реквизиты моего счета _______________________________________________________________

В отделении N ________________________________________ филиала N ____________________

банка _______________________________________________________________________________

(наименование банковской организации)

Обязуюсь в течение 10 дней после снятия карантина представить оригиналы документов в органы социальной защиты населения.

Принимаю на себя ответственность за достоверность представленных сведений и документов в соответствии с действующим законодательством.

_________ (дата) _______________ (подпись) _________________ (И.О. Фамилия)

Регистрационный номер заявления: ______________

Дата приема заявления: "__" _______ 20_ г. Подпись специалиста ____________