- Автоматизация
- Антропология
- Археология
- Архитектура
- Биология
- Ботаника
- Бухгалтерия
- Военная наука
- Генетика
- География
- Геология
- Демография
- Деревообработка
- Журналистика
- Зоология
- Изобретательство
- Информатика
- Искусство
- История
- Кинематография
- Компьютеризация
- Косметика
- Кулинария
- Культура
- Лексикология
- Лингвистика
- Литература
- Логика
- Маркетинг
- Математика
- Материаловедение
- Медицина
- Менеджмент
- Металлургия
- Метрология
- Механика
- Музыка
- Науковедение
- Образование
- Охрана Труда
- Педагогика
- Полиграфия
- Политология
- Право
- Предпринимательство
- Приборостроение
- Программирование
- Производство
- Промышленность
- Психология
- Радиосвязь
- Религия
- Риторика
- Социология
- Спорт
- Стандартизация
- Статистика
- Строительство
- Технологии
- Торговля
- Транспорт
- Фармакология
- Физика
- Физиология
- Философия
- Финансы
- Химия
- Хозяйство
- Черчение
- Экология
- Экономика
- Электроника
- Электротехника
- Энергетика
ЗАЯВЛЕНИЕ. о выборе медицинской организации. ЗАЯВЛЕНИЕ. о выборе медицинской организации
| Главному врачу БУЗ ВО «Череповецкая детская городская поликлиника № 1» 162622, г. Череповец, ул. Милютина,6 Егоровой С.А. от ______________________________________________ _________________________________________________ (Ф.И.О. законного представителя ребенка, родственная связь) паспорт_________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ контактные данные (тел., e-mail)___________________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе медицинской организации
Прошу прикрепить моего ребенка для оказания первичной медико-санитарной помощи к бюджетному учреждению здравоохранения Вологодской области «Череповецкая детская городская поликлиника № 1», открепив от ______________________________________________________________.
(наименование и фактический адрес медицинской организации)
Причина прикрепления: смена ЛПУ, перемена места жительства, другое ___________________________
Дополнительные сведения (о ребенке):
Ф.И.О. ребенка (полностью):____________________________________________________________, пол ___,
Дата рождения: ________________, Место рождения:__________________________, гражданство:______.
Свидетельство о рождении/паспорт (с 14 лет): сер.________ №____________, дата выдачи «____»_______ 20__ г.,
выдан_____________________________________________________________________________________.
Адрес регистрации: __________________________________________, дата регистрации «____»_____ 20__ г.
Адрес места жительства: _____________________________________________________________________
>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
| Главному врачу БУЗ ВО «Череповецкая детская городская поликлиника № 1» 162622, г. Череповец, ул. Милютина,6 Егоровой С.А. от ______________________________________________ _________________________________________________ (Ф.И.О. законного представителя ребенка, родственная связь) паспорт_________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ контактные данные (тел., e-mail)___________________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе медицинской организации
Прошу прикрепить моего ребенка для оказания первичной медико-санитарной помощи к бюджетному учреждению здравоохранения Вологодской области «Череповецкая детская городская поликлиника № 1», открепив от ______________________________________________________________.
(наименование и фактический адрес медицинской организации)
Причина прикрепления: смена ЛПУ, перемена места жительства, другое ___________________________
Дополнительные сведения (о ребенке):
Ф.И.О. ребенка (полностью):____________________________________________________________, пол ___,
Дата рождения: ________________, Место рождения:__________________________, гражданство:______.
Свидетельство о рождении/паспорт (с 14 лет): сер.________ №____________, дата выдачи «____»_______ 20__ г.,
выдан_____________________________________________________________________________________.
Адрес регистрации: __________________________________________, дата регистрации «____»_____ 20__ г.
Адрес места жительства: _____________________________________________________________________
Страховой медицинский полис (16 цифр или временное свидетельство) №___________________________________
действителен с «____» __________ 20__ г. по «____» __________ 20__ г.
Наименование страховой организации__________________________________________________________
Настоящим подтверждаю выбор вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
Настоящим подтверждаю, что при выборе медицинской организации был ознакомлен с перечнем врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому.
«___»______________ 20___ года Личная подпись ___________________ /____________________/
(Ф. И. О.)
| Заявление принято: «___»_____________ 20___ года РЕШЕНИЕ: ¨ Прикрепить ¨ Отказать в прикреплении в связи _________________________________________________________ Участок № ______ Врач:___________________________________________________________________ Главный врач _________________/С.А. Егорова/ По требованию заявителя копия заявления с решением главного врача выдана на руки «_____»______________ 20___ года Копию заявления получил: _________________/_________________/ |
Страховой медицинский полис (16 цифр или временное свидетельство) №___________________________________
действителен с «____» __________ 20__ г. по «____» __________ 20__ г.
Наименование страховой организации__________________________________________________________
Настоящим подтверждаю выбор вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
Настоящим подтверждаю, что при выборе медицинской организации был ознакомлен с перечнем врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому.
«___»______________ 20___ года Личная подпись ___________________ /____________________/
(Ф. И. О.)
| Заявление принято: «___»_____________ 20___ года РЕШЕНИЕ: ¨ Прикрепить ¨ Отказать в прикреплении в связи _________________________________________________________ Участок № ______ Врач:___________________________________________________________________ Главный врач _________________/С.А. Егорова/ По требованию заявителя копия заявления с решением главного врача выдана на руки «_____»______________ 20___ года Копию заявления получил: _________________/_________________/ |
|
|
|
© helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.
|