Заявление

Директору Государственного казенного учреждения «Социальная защита населения по Зубово-Полянскому району Республики Мордовия» Забайкину Б.А. от гр. _________________________________

_____________________________________ адрес регистрации _____________________

______________________________________ ______________________________________ адрес фактического проживания __________

______________________________________ ______________________________________

паспортные данные (дата выдачи, кем выдан, серия, номер) _____________________________________ ______________________________________ ______________________________________

телефон______________________________

Заявление

об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта

Прошу предоставить мне (моей семье) государственную социальную помощь на основании социального контракта в виде ежемесячного денежного пособия гражданам, заключившим социальный контракт на реализацию иных мероприятий, направленных на преодоление трудной жизненной ситуации.

Все совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на заключение социального контракта:

________________ (подпись) ______________________________________

________________ (подпись) ______________________________________ ________________ (подпись) ______________________________________ ________________ (подпись ______________________________________

Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и предоставление документов с заведомо недостоверными сведениями, влияющими на право на получение государственной социальной помощи. Против проверки предоставленных мной сведений и посещения семьи представителями государственного учреждения социальной защиты населения по Зубово-Полянскому району Республики Мордовия не возражаю.

Даю информированное добровольное согласие на обработку персональных данных в рамках оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта.

Подтверждаю, что ознакомлен (а) со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены и понятны.

Дата___________________ Подпись заявителя______________

Принято документов__________ Принял_______________(подпись)

Перечень принятых документов прилагается.

№ п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе