З А Я В Л Е Н И Е. Сведения о родителях (законных представителях)

Директору муниципального бюджетного

учреждения дополнительного образования

«Красногорская ДШИ» Шуклиной Валентине Кирилловне

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу принять моего ребенка на обучение по дополнительной общеразвивающей образовательной программе в области _______________________________________искусства

со сроком обучения ________________

Фамилия, имя, отчество ребенка_______________________________________________________________________________

Дата и место рождения _______________________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания______________________________________________________________________________

Гражданство________________________________________________________________________________________________

Домашний телефон__________________ Сотовый (мама)____________________ Сотовый (папа)________________________

Электронный адрес_______________________________________________

Будет обучаться (обучается) в общеобразовательной школе (гимназии) в _________ классе

К заявлению прилагаются: 1. Копия свидетельства о рождении ребенка.

2.копия документа, удостоверяющего личность подающего заявление родителя (законного представителя) ребенка;

3.Медицинская справка, подтверждающая возможность освоения дополнительной общеобразовательной программы..

Уникальный номер сертификата дополнительного образования_____________

Сведения о родителях (законных представителях)

МАТЬ: Ф.И.О.______________________________________________________________________________________________

Гражданство________________________________________________________________________________________________

Место работы ________________________________должность____________________________раб.телефон_______________

ОТЕЦ: Ф.И.О._______________________________________________________________________________________________

Гражданство________________________________________________________________________________________________

Место работы ________________________________должность____________________________раб. телефон_______________

С условиями приёма и обучения, Уставом Учреждения, лицензией на право ведения образовательной деятельности ознакомлен(а). В случае невозможности посещения занятий (по болезни, семейным обстоятельствам и пр.) обязуюсь ставить в известность преподавателя или администрацию МБУ ДО «КрасногорскаяДШИ ».

Даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных моего сына (дочери)______________________________________________________________________свободно, своей волей и в своем интересе в соответствии с требованиями к защите обрабатываемых персональных данных в соответствии со статьей 19 Федерального Закона РФ «О персональных данных» от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ в следующих случаях:

- для осуществления прав и законных интересов моего ребёнка в сфере дополнительной образовательной деятельности детей в области искусства:

- для достижения общественно значимых целей, определённых выполнением работ, оказанием услуг для обеспечения реализации, предусмотренных законодательством Российской Федерации полномочий органов местного самоуправления в сфере дополнительного образования детей по видам искусств в соответствии с Уставом, программой и годовым планом учреждения при условии, что при этом не нарушаются права и свободы субъекта персональных данных.

а именно использование следующих данных:

-фамилия. Имя, отчество;

-дата рождения;

-адреса регистрации, способа связи(№ телефона);

-данных свидетельства о рождении( данных паспорта).

Согласие действует на срок обучения в МБУ ДО «Красногорская ДШИ»

«______»__________________20 г. ___________________

(подпись родителя)