ЗАЯВЛЕНИЕ. Сведения о родителях (законных представителей). Согласие на обработку персональных данных

Директору

МБУДО «Детская художественная школа» г. Вуктыла

Сургановой А.И.

от_____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить в Муниципальное бюджетное учреждение дополнительного образования «Детская художественная школа» г. Вуктыла по дополнительной общеобразовательной ПРЕДПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ программе в области изобразительных искусств «ЖИВОПИСЬ»

моего ребёнка ________________________________________________________________________________

(Ф. И. О. ребёнка)

в _______ класс

Сведения о ребенке:

Дата рождения: «_____» ______________ _________ г., возраст на 01 сентября _______________

МБОУ «Средняя общеобразовательная школа № ____», класс___________

Домашний адрес:______________________________________________________________________

Домашний телефон ______________сотовый тел. учащегося_________________________________

Сведения о родителях (законных представителей)

Мать ____________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. законного представителя, заполняется полностью без сокращений)

Место работы ________________________________________________________________________________

Должность ___________________________________________________________________________________

Телефон (рабочий,сотовый)_____________________________________________________________________

Отец_______________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. законного представителя, заполняется полностью без сокращений)

Место работы ________________________________________________________________________________

Должность ___________________________________________________________________________________

Телефон (рабочий,сотовый)_____________________________________________________________________

Сведения о составе семьи ______________________________________________________________________________________________

(многодетная, неполная семья, опекуны, малоимущие и т.д.)

С лицензией на право ведения образовательной деятельности, дополнительными образовательными программами дополнительного образования, с учебным планом, расписанием занятий, правилами внутреннего распорядка, и Уставом учреждения ознакомлен (а): _____________________(подпись)

Согласие на обработку персональных данных

Я,___________________________________________________________________________________________________являясь родителем (законным представителем) учащегося в МБУДО «ДХШ» в соответствии со статьей 9 Федерального Закона от 27.07.2006г. 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие МБУДО «ДХШ», расположенного по адресу: г.Вуктыл, ул. Пионерская, д.16, на обработку персональных данных моего ребенка, содержащих следующую информацию: Ф.И.О., дата рождения, паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан), адрес проживания, ИНН, номер страхового свидетельства (СНИЛС), контактный телефон.

Настоящее согласие предоставляется для обработки персональных данных, необходимых при организации образовательного процесса.

Обработка персональных данных может осуществляться в документальной и электронной форме в период обучения моего ребенка в вышеуказанном образовательном учреждении.

К заявлению прилагаю:

1. Копия свидетельства о рождении (паспорта) ребёнка

2. Медицинская справка, об отсутствии противопоказаний (из детской поликлиники)

3. Одну фотография 3х4

«_____» _____________________20____г. Подпись заявителя_________________________________