заявление.

Директору МБУ ДО «ДШИ» с.Каракулино О.А.Прокопьевой Фамилия ______________________________ Имя __________________________________ Отчество ______________________________ Место регистрации: Нас.пункт______________________________ Улица _________________________________ Дом ____________ кв. _______ Телефон _______________________________

заявление.

Прошу принять моего ребенка в 1 класс МБУ ДО «ДШИ» с.Каракулино для обучения по ____ДОРП «Изобразительное искусство»

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка__________________________

_____________________________________________________________________________

Гражданство __________________________________________________________________

Дата рождения ребенка _________________________________________________________

Место рождения ребенка ________________________________________________________

Адрес фактического проживания ребенка: ____________________________________________

_________________________________________________________________________________

Обучается в Каракулинской СОШ в _____________ классе.

Дополнительные сведения:

Номер СНИЛС _________________________________________________________________

Номер сертификата дополнительного образования ____________________________________

Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:

Отец (законный представитель) ребенка ____________________________________ фамилия ____________________________________ имя, отчество (последнее – при наличии) Место работы, должность ____________________________________ ____________________________________ Контактные телефоны: ________________ ____________________________________

Мать (законный представитель) ребенка ____________________________________ фамилия ____________________________________ имя, отчество (последнее – при наличии) Место работы, должность ____________________________________ ____________________________________ Контактные телефоны: ________________ ____________________________________

На обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка, содержащихся в заявлении согласен (согласна).

Дата заполнения _______________________ Подпись _____________________