Классный руководитель

ДиректоруГосударственного бюджетного общеобразовательного учреждения лицей № 378 Кировского района Санкт-Петербурга Ковалюк Светлане Юрьевне (Ф.И.О. директора) родителя (законного представителя) ненужное зачеркнуть Фамилия _______________________________________ Имя ___________________________________________ Отчество _______________________________________ Место регистрации: Город __________________________________________ Улица __________________________________________ Дом _________ корп. ________ кв. __________________ Телефон для связи _________________________________ (обязательно)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас организовать досрочную аттестацию за 4 четверть 2019/2020 учебного года и выставить отметки за 2019/2020 учебный год по всем предметам учебного плана моему ребенку ______________________________________________________________________________________,

(ФИО учащегося)

ученику(це) ________ класса 30 апреля 2020 года в связи с отъездом _______________________________________________________________________________________

(указать конкретный адрес, регион, с кем)

_____________________________________по семейным обстоятельствам ______________________.

(указать дату)

В летний период ребенок будет находиться:

Месяц	Место, регион	С кем
в июне
в июле
в августе

Ответственность за жизнь и здоровье ребенка беру на себя.

________________ _______________________ «_____»_____________2020 г.

(подпись) (расшифровка подписи)

Классный руководитель

_______________ _______________________ «_____»_____________2020 г.

(подпись) (расшифровка подписи)

Приказ №

От