ЗАЯВЛЕНИЕ

Директору МБОУ ДО «ДШИ №1 им.Ф.Липса» Цибульской Е.А.

от___________________________________________

(ФИО родителя (законного представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

« » 202____ г.

Прошу зачислить моего ребенка ________

^{(ФИО ребенка)}

По дополнительной общеразвивающей программе _____________________________________________________________________________________

(наименование общеразвивающей программы, вид музыкального инструмента (по необходимости)

Сведения о ребенке:

дата рождения ________________________________________________________________________________

^{(число, месяц, год)}

Гражданство и прописка________________________________________________________________________

Школа, класс _________________________________________________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях), подписавших заявление:

мать ___________________________________________________________________________________________

^(ФИО)

контактный телефон и место работы _________________________________________________________________

фактическое место проживания _____________________________________________________________________

отец_____________________________________________________________________________________________^(ФИО)

контактный телефон и место работы _________________________________________________________________

фактическое место проживания ______________________________________________________________________

С уставными документами, лицензией, локальными актами, образовательными программами ознакомлен(на) ____________________________________________________________________________________________

^{(ФИО, подпись)}

^{В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении.}

Согласен(на)

^{(ФИО, подписи родителей (законных представителей)}