ЗАЯВЛЕНИЕ. о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка. в возрасте от 3 до 7 лет включительно

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка

в возрасте от 3 до 7 лет включительно

В государственное казенное учреждение социального обслуживания Псковской области «Центр социального обслуживания Пыталовского района» От __________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ (адрес места жительства или места пребывания) _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ (паспортные данные: дата выдачи, кем выдан, серия, номер) телефон ___________________-_________________

Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно (далее - ежемесячная денежная выплата) на следующих детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)

Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Граж-данство	Место жительство (по паспорту и по месту пребывания)	Сведения об иных доходах	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга

Ежемесячную в денежную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

Или:

Ежемесячную денежную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

Дата

"____"

г.

Подпись заявителя