ЗАЯВЛЕНИЕ

Директору МБОУДО «Кезская ДШИ»

Князевой Елене Рудольфовне

________________________________

_______________________________,

Ф.И.О. родителя (законного представителя)

проживающей по адресу:_____________

__________________________________

паспорт серия_______ № ____________

кем выдан__________________________

дата_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

« » 201__ г.

Прошу зачислить моего ребенка _____ __________________________________

^{(ФИО ребенка )}

в ______________________ класс дополнительной предпрофессиональной /общеразвивающей программы _________________________________________________________

(наименование предпрофессиональной/общеразвивающей программы, вид музыкального инструмента (по необходимости)

Сведения о ребенке: Дата рождения ____________________________

Свидетельство о рождении: серия _______________ № ________________

Дата выдачи: _________________, кем выдан _______________________

Номер сертификата дополнительного образования____________________

Место учебы: школа № ___________ класс ___________________

Сведения о родителях (законных представителях), подписавших заявление:

Мать _____________________________________________________ __________________________________________________________

место работы______________________________________________

контактный телефон _______________________________________

Отец_____________________________________________________ __________________________________________________________

место работы______________________________________________

контактный телефон

К заявлению прилагаются:

- копия свидетельства о рождении;

- копия документа, удостоверяющая личность родителя (законного представителя)

С уставными документами, лицензией, локальными актами, образовательными программами ознакомлен(на):

Подпись __________________________________________________